男性不育患者诊疗宝典-结合北医三院男科中心（北医三院生殖中心）临床实践

一、目的

门诊患者较多，平均每个患者诊疗时间有限，因此编写了该建议，仅是个人意见，而且只是男性不育一些共性东西，每个患者还有个体差异，仅供参考，希望对您有所帮助。

大夫讲解结合这些资料，有助于加深对于男性不育等的理解，对于看病大有裨益。

二、精液常规的简易解读

精液常规共有三个主要参数：浓度、活力（一般只看a和b级精子，这些都是前向运动精子，前向运动对于受精是必需的）和形态。

第4版参考值：浓度≥2000万/毫升；活力a≥25%或a+b级≥50%，一般不看活动率（因为活动率=a+b+c级精子）（《世界卫生组织人类精液及精子-宫颈黏液相互作用实验室检验手册》（第4版））。

第5版参考值：浓度≥1500万/毫升；前向运动精子百分率（PR）（这相当于a+b）≥32%；正常形态百分率≥4%（《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》（第5版，简称WHO 5））。

无精症怀孕概率是0，有精子就有怀孕概率，参数越差，一般怀孕概率越低。

三、男性不育诊疗建议（个人意见，仅供参考，不能代替医患当面诊疗）

1、女方同时看生殖妇科

不孕不育大约40%是男方因素，40%是女方因素，还有20%因为目前医学水平，找不到明确原因，可能与男女双方都有关，因此需要夫妻同时看病。

女性生育力与年龄关系较密切：女性在35岁时的生育力仅为25岁时的50%，在38岁时下降到25%，而超过40岁时可能进一步下降到5%以下。

女性年龄依然是影响试管成功率的最为主要的因素之一：有统计数据表明，对于小于35岁的女性，每个IVF治疗周期的活产率为33.1%，35～37 岁的女性为 26.1%，38～40 岁的女性为 16.9%，41～42 岁的女性为 8.3%，43～44 岁的女性为 3.2%，≥44 岁的女性仅为 0.8%；另有数据表明，对于进行辅助生殖的≥35 岁的高龄女性，年龄每增加 1～2 岁，其 IVF 胎儿活产率降低约 10%、IVF 胎儿流产率增加约 10%，累积妊娠率降低约10%（中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南. 中华医学会生殖医学分会. 中国循证医学杂志, 2019,19（3）：253-266.）。因此，如果女方年龄越大，治疗方案越积极。（这只是建议，女方情况由生殖妇科专家具体评估。）

2 男方生活方式调整

在备孕前至少3-6个月：⑴饮食上，吃有营养的食品：少吃，精吃；尽量不吃加工食品；足量新鲜、有机的水果和蔬菜；⑵戒烟，可以少喝点酒（中等量以下饮酒对于生育影响不大，如100毫升之内的红酒、330毫升之内的啤酒等），可以吃点鱼鳔（中华传统医学认为渔民多子）；⑶远离辐射，远离各种有害的化学物质，不洗桑拿，不长期穿紧身内裤（洗桑拿或长期穿紧身内裤会使局部温度升高，抑制生精的）；⑷锻炼身体和减肥对于生育也是有利的（雄激素在脂肪组织会转化成雌激素，缺乏锻炼和肥胖会导致男性体内雌激素水平升高）；⑸可以考虑补充抗氧化剂（如天然维生素E、锌等），但剂量个体化，避免过度补充。

3 男性不育的治疗

一般有三种治疗方案，药物治疗，人工授精或试管婴儿。药物治疗，如果没有达到目的，则考虑人工授精；如果还没有达到目的，或不能做人工授精，则考虑试管婴儿（一般治疗原则）。治疗原则永远是从无创到有创治疗，从简单到复杂，从费用低的到费用高的。

药物治疗： ⑴作用：药物提高精液常规各参数，从而提高怀孕概率；⑵治疗周期：人类精子发生周期为70～74天，大约3个月，因此如果采取经验性药物治疗，疗程应该一般1～2个生精周期，即3～6个月，如疗效不佳，需要考虑辅助生育技术(ART)的（人工授精或试管婴儿）；⑶用药不要间断，因为生精周期是连续的，所以个人建议，一次拿1个月的药物，吃到25天左右进行复查。 ⑷ 如果是促性腺激素低下患者，则一般用药时间是12~18个月。

人工授精：女方年龄也是重要影响因素：女方26～30 岁、31～35 岁、36～39 岁和≥40 岁的临床妊娠率分别为：12.68%、12.19%、9.90%和3.85%（中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南. 中华医学会生殖医学分会. 中国循证医学杂志, 2019,19（3）：253-266.）。一般推荐连续做3～6个周期的，但具体由生殖妇科专家定的。

试管婴儿：⑴ 试管婴儿技术选择，由实验室根据实际情况而定；⑵试管婴儿阶段，一般女性最多取10多个卵母细胞，男方可用精子数目一般足够了。

第一次看生育问题的患者，一般需要先进行精液和生殖激素检查（对于北京医保患者，男科诊疗都不报销）；精液常规第二个工作日出结果（如果是周五检查的和周六检查的，则下周一出结果）再详细看。

1 精液常规。地点：在生殖中心三楼男科候诊区往里。注意事项：需要禁欲2~7天，经验上禁欲3-5天精液质量最好；如果精子浓度低，则禁欲时间在2~7天内稍长些；但不宜超过7天，超过7天可能会影响精子活力的。具体要求详见精液化验室说明（门后，实验室上班时间，以便安排以后复查时间）。

2 核完整性检查（DFI，碎片率）与精液常规一起查，但结果要比精液晚一个工作日出。

3 生殖激素。地点：抽血处在生殖中心1层；注意事项：建议上午10点前，空腹抽血。

4做试管建病例或人工授精前或免疫治疗前所需的检查，主要有：术前免疫八项，即乙肝五项，丙肝、艾滋和梅毒；血型，包括ABO血型和RH血型；生化组合，即肝功、肾功和血糖。术前免疫八项和生化组合目前规定半年有效。⑴我院检查，地点：这些检查在三院本部门诊楼3层，如果有生殖中心的抽血项目，工作日时可以一起在中心抽血；时间：周一到周五，早上7点到下午4点，中午不休息，周六或周日早上7点半到上午11点（抽血时间等，需要自己再确认，尤其是节假日）；注意事项：肝功和血糖需要空腹，其余最好空腹；⑵北京市三甲医院等（需要根据中心的最新规定进行最后确认）。

5查染色体的指征（仅供参考）：⑴男方多次精液常规检查密度都小于1000万/毫升；⑵有两次（包括两次）以上自然流产的病史的；⑶不良孕产史⑷反复IVF失败⑸智力，表型异常。查Y染色体微缺失（即基因病理诊断）的指征（仅供参考）：男方多次精液常规检查密度都小于1000万/毫升。交完费后，染色体到三层护士站（正对扶梯生殖妇科护士站）预约即可；Y染色体微缺失到生殖中心1层抽血即可。（染色体、Y染色体微缺失和血型，终生有效）。治疗方案不变时辅助生殖男科病例有效期目前1.5年。