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甲亢患者药物治疗,如何注意才能减少复发?

发表者:任卫东 2029人已读

甲状腺功能亢进症,简称甲亢,最常见的即为 Graves 病(GD)。治疗 GD 的方法之一是药物治疗,然而让不少医生和患者头疼的是,这种疗法缓解率较低,很多患者停药后甲亢复发。河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东


Q1

抗甲状腺药物 (ATD) 治疗复发的常见原因有哪些

1.没有消除导致甲亢的诱因

2.抗甲状腺药物(ATD)使用不规范

3.治疗方法选择不当

下面进行分别讨论:

1.没有消除导致甲亢的诱因

这些诱因主要表现在以下几个方面:

1)没严格限碘 碘是合成甲状腺激素的原料,长期进食含碘较多的食物或药物,易致甲亢复发。故甲亢患病应禁用加碘盐,禁食海带、紫菜、虾皮等海产品,禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。

2)精神压力过大 学习紧张、工作压力过大、经常熬夜是诱发甲亢的重要原因,故应注意劳逸结合、放松心态、保证良好睡眠。

3)应激反应 外伤、车祸、遭遇亲人亡故等精神刺激均可成为甲亢复发的诱因。

4)反复感染 感冒腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱,导致甲亢复发。应尽量避免。

5)电离辐射 长期生活在大功率的变压器附近等电离辐射区域内,易诱导自身免疫反应加重,导致复发。故应做好放射防护,避免长期受到大量电离辐射。

6)吸烟 长期吸烟与甲亢复发有关,甲亢病人一定要戒烟。


2.抗甲状腺药物(ATD)使用不规范


抗甲状腺药物的治疗分为控制期、减量期和维持期三个阶段。药物治疗过程中甲亢病人之所以病情迟迟得不到控制,或甲亢与甲减反复交替,或者减药或停药后甲亢病情很快反复,与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常犯的错误有:


1)初治期药量不足 为了使病人的甲状腺毒症尽快地控制,初治期抗甲状腺药物的用量相对较大,尤其对于甲状腺激素水平较高、甲状腺肿大较明显的病人,抗甲状腺药物的用量一定要足。因为担心药物副作用而减少药物用量,是导致病人病情迟迟得不到有效控制的重要原因。

注:使用大剂量抗甲状腺药物 (ATD)是否可提高缓解率?

ATD 治疗的核心环节是维持甲状腺功能正常,以打破甲亢和免疫功能紊乱之间的恶性循环。早期研究表明,高剂量 ATD+甲状腺激素组甲亢患者的缓解率高达 75.4%,低剂量 ATD 组患者的缓解率为 41.6% [1]。但另一项涉及欧洲 6 国、15 个甲状腺诊疗中心、313 名 GD 患者的研究认为,高剂量 ATD(甲巯咪唑 40 mg/d+LT4)并未提高 GD 缓解率 [2]。进一步的 meta 分析结果发现,固定高剂量 ATD+LT4 与 ATD 剂量调整组的复发率相似,且前者药物不良反应发生率增加 [3]这些研究结果表明:使用大剂量 ATD 不能提高 GD 患者药物治疗的缓解率,相反,还会增加不良反应的发生风险。

2)药物减量不当 甲功控制正常以后,随即进入减量期。此阶段常犯的错误有两类,一类是药物减量过快,导致甲亢重现;一类是减量不及时,导致药物性甲减。


3)维持期时间太短或剂量太小 维持期是抗甲状腺药物治疗时间最长的时期,多数病人需要小剂量药物服用1.5~2年,有的病人甚至更长。如果时间不够,停药后很容易复发。另外,维持期ATD用量太小也是导致病情反复不容忽视的一个原因。

注:延长 ATD 疗程是否可提高缓解率?

Cooper 等人的研究发现,ATD 18 个月疗程的效果优于 6 个月,其他长疗程治疗与标准 ATD 治疗 12 ~ 18 个月相比,缓解率未增加 [4]。而发表在 Thyroid 上的一项 meta 分析纳入了 1950 年 ~ 2016 年 Medline 和 Cochrane 数据库发表的有关 ATD 治疗疗程与 GD 缓解率的研究,结果显示,以 ATD 治疗 1 年后促甲状腺激素(TSH)、游离甲状腺素(FT4)及总三碘甲腺原氨酸(TT3)保持在正常范围为缓解标准,与短期治疗(ATD 治疗 ≤ 24 个月)相比,长期治疗(ATD 治疗 > 24 个月)可带来更高的疾病缓解率,同时不良反应发生率并未增加 [5]对于儿童及青少年 GD 患者来说,由于药物治疗缓解率低,需延长疗程至少 24 ~ 36 个月。

4)停药标准掌握不当 停药不仅要求疗程要够,还要具备无甲亢的临床表现,甲状腺明显缩小,并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为,只要病人促甲状腺素受体抗体(TRAb)阳性,就必须延长疗程继续药物治疗,直至转阴后再根据病人病情停药,否则极易复发。

注:如何评估甲状腺受体抗体 (TRAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 在预测复发中的作用?

TRAb 是诊断 Graves 病的一项特异指标。以往研究表明,TRAb 滴度与 GD 复发密切相关。GD 诊断时 TRAb > 12 IU/L 或经正规 ATD 治疗 18 个月后 TRAb > 3.5 IU/L 者,复发风险高。而 TRAb 中的亚型甲状腺刺激抗体(TSAb)及甲状腺阻断性抗体 (TBAb) 对预测 GD 复发无额外获益。

通过监测 75 名 GD 患者接受卡比马唑治疗前后 TPOAb 及 TSAb 变化情况,研究者发现 TPOAb 反映的免疫缺陷并不依赖于临床特征及甲状腺刺激活性状态,TPOAb 的滴度与 GD 的缓解率不相关 [6]。但也有研究认为,基线 TPOAb 高滴度的 GD 患者药物治疗缓解率高。目前, 关于 TPOAb 滴度是否可以预测 GD 复发的相关研究较少,且结果不一,有待更多的研究得出明确结论。

与 GD 复发相关的因素有很多。常见的易感因素包括自身免疫性甲状腺疾病家族史、男性、吸烟、严重甲亢、应激状态、高 T3/T4 比值、起始治疗迟、甲状腺明显肿大伴有眼症或皮肤病变、伴有甲状腺结节等。

GD 的药物治疗缓解率低,平均仅 40% 左右,其停药指征包括正规 ATD 治疗 12 ~ 18 个月、甲状腺功能正常(维持 6 个月)、TRAb 滴度正常以及使用维持量 ATD 等。临床医生应适当延长 ATD 疗程、以 TRAb 作为评估 ATD 停用标准,并结合患者复发的危险因素,以达到改善 GD 药物治疗缓解率的目的。


3.治疗方法选择不当

“甲亢”(即“甲状腺功能亢进”)是指由于甲状腺自身合成及分泌甲状腺激素增多所致的高代谢及神经兴奋综合征,其病因包括:Graves病(毒性弥漫性甲状腺肿)、多结节性甲状腺肿伴甲亢、自主高功能性甲状腺腺瘤(毒性甲状腺腺瘤)、碘甲亢、垂体性甲亢(如TSH细胞瘤)、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢(hCG相关性甲亢)等。由于病因不同,治疗方法也不一样。方法选择不当,疗效自然欠佳。例如,自主高功能性甲状腺腺瘤、垂体促甲状腺激素分泌瘤所致的甲亢首选手术治疗,而抗甲状腺药物治疗通常效果不佳;再比如hCG相关性甲亢,其发生与孕早期绒毛膜促性腺激素(hCG)分泌增加有关,是与妊娠相伴的一种生理变化,根本不需要抗甲状腺药物治疗 ,如果不恰当地给予ATD治疗,很容易导致“医源性甲减”,反而对母婴不利。



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发表于:2020-02-12 15:17

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    h***r 2021-03-15

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