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医学科普

原发性胆汁性肝硬化

发表者:郑玉山 人已读

      原发性胆汁性肝硬化(PBC)是一种原因未明的慢性进行性胆汁淤积性肝病。病理特点为肝内胆管非化脓性炎症,伴有胆管破坏、门脉周围炎症及肝实质碎屑状坏死,最终进展为肝硬化。

  PBC好发于中年女性,约90%的患者是年龄介于40~55岁的妇女。本病起病较隐匿,主要临床表现有:济宁市公共卫生医疗中心肝病科郑玉山
     ①乏力:是最常见的主诉,疾病早期即可出现。
     ②瘙痒:是另一种常见的临床表现,轻重程度不一。可能与胆汁酸沉积于皮肤有关。
     ③黄疸:梗阻性黄疸是PBC的重要临床表现之一,提示肝内胆管受损显著。黄疸常出现在起病后数月或数年。黄疸越深或黄疸加深的速度越快,表明病情越严重。但不少患者并无黄疸。
      ④消化不良:如腹胀、纳差、嗳气等。
      ⑤脂肪泻和代谢性骨病:脂肪泻是PBC病程较晚时的表现,常伴持续和明显黄疸。长期脂肪泻将导致脂溶性维生素的缺乏。维生素A吸收不良可以引起视力障碍。而维生素D吸收不良可能出现代谢性骨病,其中以骨质疏松较常见,也可并发骨质软化,表现为骨痛、病理性骨折。
       ⑥皮肤黄色瘤:与PBC患者高胆固醇血症有关。
       ⑦肝脾大。
       ⑧门脉高压和食道静脉曲张
       病程晚期将出现肝硬化的各种表现和并发症。
       临床可分为4期:肝功能正常无症状期,肝功能异常期,症状期,失代偿期。
  PBC早期实验室检查结果表现为胆汁淤积的特征,血清胆红素升高,伴碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转氨酶显著增高,提示肝内胆汁淤积和小胆管损伤。但在病程早期,血清胆红素水平常无明显增高。血清转氨酶可能轻度升高,也可能正常。血清胆固醇和脂蛋白常升高,血清白蛋白在疾病早期正常,球蛋白常升高,尤其是血清IgM呈特征性升高,IgA和IgG正常或轻度升高。
  抗线粒体抗体对于PBC的诊断非常重要,检出率可高达90%以上,其中以M2亚型最具特异性,对本病的诊断具有重要意义,尤其是无症状的PBC患者的重要诊断依据。PBC患者的血清中也可以检测出其他自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗甲状腺抗体等。
  PBC的肝脏病理变化可分为4期:第1期为胆管炎期,主要为肝小叶间胆管或中隔胆管的慢性非化脓性炎症,胆小管管腔、管壁及其周围有淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和少数嗜酸粒细胞浸润,而使汇管区扩大,约半数病例在汇管区内有淋巴细胞和典型的肉芽肿形成。肝细胞和肝细胞界板很少有破坏,肝小叶结构完整,无胆汁潴留现象。第2期是细小胆管增生期,特点为小胆管增生,小叶间胆管消失,其周围有炎症细胞或成纤维细胞,因此称为胆小管周围炎。肝细胞多正常,但在炎变汇管区周围的肝细胞有淤胆现象。小叶周围毛细胆管腔扩大,微绒毛消失、缩短或水肿,线粒体膨大。第3期:瘢痕期,炎症减轻,遗留下星状瘢痕,汇管区的瘢痕组织向另一汇管区或肝小叶内伸展。胆汁淤积更加严重。第4期为肝硬化期,肝细胞呈局灶性坏死,汇管区纤维隔互相扩展和连接,分隔肝小叶而形成假小叶和再生结节。当假小叶形成时使血管扭曲。
  根据美国肝病学会2000年制定的PBC诊断指南,PBC的诊断需符合:临床表现有黄疸、皮肤瘙痒、乏力、肝区不适等,或为隐匿起病,实验室检查有血清生物化学改变(以胆管酶升高为主),抗线粒体抗体(AMA)阳性或肝穿刺活检病理证实,并除外其他引起胆汁淤积的疾病。该指南中还提出PBC的诊断程序为:①对于血清碱性磷酸酶升高且无其他可能解释(B超检查胆道系统正常)者,应测定抗线粒体抗体;②如果碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转氨酶升高且无其他可能解释,同时抗线粒体抗体≥1:40,则可诊断PBC;③如果血清抗线粒体抗体≥1:40,但血清碱性磷酸酶正常,则应每年复查;④对于血清碱性磷酸酶升高无其他可能解释(B超检查胆道系统正常)者,如果血清抗线粒体抗体阴性,则应做抗核抗体、抗平滑肌抗体及免疫球蛋白检查,同时应做肝活检。

 本病无特效治疗。
     1.营养    应予低胆固醇、低脂肪(<40~50 g / d)、高碳水化合物和高蛋白饮食。肌肉注射维生素A、D、K,以补充脂溶性维生素的不足。给予钙剂、羟化维生素D3等,以防止骨质疏松。
     2.免疫抑制剂
   (1)糖皮质激素 泼尼松龙可减轻瘙痒、疲乏,改善肝功能,并可使肝组织学改变有所减轻;但易促进骨钙丢失。
   (2)环孢素A 可改善瘙痒、疲乏等症状,使肝功能好转、AMA滴度下降、肝组织病变进展减缓,但毒副作用较大。
   (3)硫唑嘌呤 有报道认为,硫唑嘌呤可减轻瘙痒,改善肝功能;但肝组织学改变无好转。但也有报道认为,该药用于本病治疗并无明显效果。目前一般已不用于PBC的治疗。
    (4)氨甲蝶呤 可缓解症状;长期治疗,可使肝功能及肝组织学改变好转,但用药后起作用较慢,往往于用药6~10个月后始见疗效。用药期间,应密切观察血常规及肝功能改变。
   (5)D-青霉胺与泼尼松龙联合治疗 D-青霉胺为金属离子络合剂,可络合组织铜,降低肝脏的铜含量。有研究显示,青霉胺能降低患者肝铜水平,但对本病症状及肝生化检查、肝组织学改变均未见疗效。据报道,D-青霉胺与泼尼松龙联合应用,可改善临床症状,并使血清胆红素、ALP、IgM等下降。但D-青霉胺的毒副作用较大,可引起皮疹、食欲不振、恶心、呕吐、白细胞及血小板下降及蛋白尿等,以致影响其临床使用。
      3.抗肝纤维化药    秋水仙碱有抑制胶原合成,提高胶原酶活性的作用。临床研究提示,秋水仙碱可改善PBC患者的肝生化检查;但不能阻止本病病情的进展,对临床症状及患者的生存率均未见明显疗效。
       4.抗淤胆药物     熊去氧胆酸(UDCA)通过以毒性较低的胆酸盐取代胆酸,使胆酸池的组分改善,以降低胆汁淤积时高浓度胆酸的毒性作用。同时,UDCA还具有免疫调节及肝细胞保护作用。临床研究表明,该药可改善患者的淤胆症状,降低血清胆红素、转氨酶、GGT、ALP及IgM水平。长期服用,可延缓PBC的病情进展,延长患者寿命,但肝组织病变无明显改善。
UDCA与秋水仙碱或泼尼松龙合用,可有协同作用。UDCA与秋水仙碱联合治疗效果不佳者,加用氨甲蝶呤后,可使肝脏的生化指标进一步改善。UDCA亦可与新免疫抑制剂rapamycin或mycophenolate合用。
             5.瘙痒的治疗       本病除通过各种治疗措施减轻胆汁淤积、控制疾病进展外,常需给予解除瘙痒的药物治疗。考来烯胺于早餐前后各口服4 g是首选治疗。消胆胺是与胆酸结合的阳离子交换树脂,服用后可使瘙痒减轻或消失。近来有报道认为,阿片碱拮抗剂nalmefene、纳曲酮(naltrexone)等用于治疗瘙痒,疗效较好。
         6.治疗肝硬化晚期并发征    如腹水、消化道出血、肝性脑病等。
        7.肝移植   用于肝硬化患者。

        自身免疫病者,存活期多较短

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2009-09-06 15:44

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