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医学科普

带您解读肺磨玻璃结节手术方式专家共识

发表者:郭晓彤 人已读

肺癌是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤,我国肺癌发病率及死亡率呈逐年上升趋势。文献报道不同分期肺癌患者生存差异明显,如ⅠA1期肺癌患者5年生存率可达92%,ⅣA期肺癌患者5年生存率仅10%,ⅣB 期肺癌患者5年生存率0%。在我国,仅有不足30% 肺癌患者在诊断时为早期,具有手术根治性切除的机会。因此,肺癌的早期发现、早期诊断、早期治疗对于提高肺癌患者生存率尤为重要。

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诸多指南对不同影像特征的肺结节提出筛查建议,目前针对磨玻璃结节(ground-glass nodule,GGN)表现为主的早期肺癌如何进行外科手术的指南/共识很少。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)指南推荐:肺叶切除+纵隔淋巴结清扫/采样术仍是直径≤2 cm 肺癌的金标准;如果行亚肺叶切除需至少满足以下一条标准:病理诊断原位癌;肿瘤GGN成分所占比例>50%;肿瘤倍增时间≥400d。鉴于此,北京地区胸外科专家基于已发表研究结果,提出依据术前高分辨CT影像表现对包含 GGN小肺癌(≤2cm)选择合理手术方式的专家共识。

术前评估

一般认为纯GGN和GGN%≥75%不具有侵袭性,不发生远处转移,术前纯 GGN和GGN%≥75%不推荐行头颅磁共振成像(MRI)、骨扫描、正电子发射计算机断层显像(PET/CT)以及气管镜等除外远处转移或气管内病变。

推荐:纯GGN和GGN%≥75%,术前行血液化验、心电图、胸部高分辨CT、肺功能检查等,不推荐行头颅 MRI、骨扫描、PET/CT及气管镜等除外远处转移或气管内病变(推荐级别ⅡB级)。GGN%<75%具有潜在侵袭性,可能会发生淋巴结转移或远处转移。推荐:GGN%<75%建议术前行头颅MRI、骨扫描、PET/CT 等除外远处转移(推荐级别ⅡB级)

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手术方式选择

针对亚肺叶切除与肺叶切除的效果比较,前瞻性研究中最有代表性的是日本JCOG0802研究与美国癌症和白血病工作组140503研究。两项研究均是针对直径≤2cm非小细胞肺癌患者进行的前瞻性多中心研究。JCOG0802研究中亚肺叶切除组仅纳入了肺段切除;140503研究对亚肺叶切除与肺叶切除的预后结果进行比较,这两项研究目前尚未报道长期随访结果。近期,JCOG0802研究结果显示与肺叶切除相比,肺段切除并没有增加围术期总并发症发生率;仅复杂肺段切除增加围术期支气管胸膜瘘发生率。

推荐:实性成分≤25%的肺癌,推荐亚肺叶切除(推荐级别ⅡB级)。

靠近肺外周1/3的病灶,推荐行肺楔形切除;病灶如果位于中外1/3的肺组织或肺段内,推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除,以保证足够切缘。如果病灶预计为原位腺癌可能性大,而病灶需要行肺叶切除者,建议随访观察。手术切缘应符合基本肿瘤学原则,术中需保证切缘(术中切缘)距离肿瘤边缘>2cm或>肿瘤最大径,如切缘不足,需行肺段或肺叶切除术。

术中淋巴结冰冻病理结果决定是否需要扩大切除及淋巴结清扫。

实性成分>25%的肺癌,推荐行肺叶切除术(推荐级别ⅡB级)。

纯GGN肺癌生长速度慢,通常手术切除后术后病理为浸润前病变,远期预后好。靠近肺外周1/3的病灶推荐行楔形切除;病灶如果位于中外1/3的肺组织,或肺段内,推荐行肺段切除/复合肺段切除/联合亚段切除,尽量避免行肺叶切除(推荐级别ⅡB级)。

淋巴结切除方式

肺叶切除加系统性淋巴结清扫是早期肺癌外科治疗的标准术式。国际肺癌研究协会在修订第8版肺癌TNM分期中声明:淋巴结有无转移是肺癌患者分期和预后最可靠的指标。然而对于肺癌手术中采取何种淋巴结处理方式,如系统性淋巴结清扫、系统性淋巴结采样、肺叶特异性淋巴结清扫以及淋巴结采样等方式仍存在一定争议。

推荐:术中冰冻如为原位癌,可考虑不进行淋巴结清扫或采样;对于术中冰冻回报为其他类型非小细胞肺癌,推荐进行系统性淋巴结采样保证术后TNM分期完整性(推荐级别ⅡB级)。

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术后病理

术前影像学表现与术后病理表现并不完全一致。术后病理有淋巴血管浸润、胸膜侵犯、气腔播散为术后复发高危因素;病理新分类为微乳头型预后较差。

推荐:如患者已行肺叶切除,即使术后分期为ⅠA期,建议行术后辅助化疗或术后每3个月复查(推荐级别ⅡB级)。

如患者接受了亚肺叶切除术,推荐二次手术,行肺叶切除;或直接行术后辅助化疗(推荐级别ⅡB级)。

术后随访

推荐:原位癌及微浸润癌术后可每年复查一次胸部CT平扫,不必复查头颅MRI、全身骨扫描、PET/CT等(推荐级别ⅡB级)。

其他肺腺癌参照NCCN指南,术后病理分期Ⅰ~Ⅱ期患者每6个月复查胸部(增强)CT,2~3年后每年复查一次。如有相关症状,建议查头颅MRI、骨扫描或者PET/CT(推荐级别ⅡA级)。

看完这篇专家共识相信大家对2cm以下磨玻璃结节的处理已经有所了解,尤其是对于不同类型早期肺腺癌的术前检查模式、手术方式、术后治疗及随访都深入详细的给出了推荐方案。所以体检发现GGN不要害怕,寻求专业胸外科医生的帮助并积极配合尤为重要,做到早发现早治疗才能最大化的从治疗中获益。

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本文是郭晓彤版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-03-29