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杏林医话汇编

当归芍药散和逍遥散的区别

发表者:赵东奇 人已读

逍遥散为临床常用方剂,最早出自宋代的《太平惠民和剂局方》,因其能“消散其气郁,摇动其血郁,皆无伤乎正气也”,故名曰“逍遥”。历代医家皆认为本方为汉·张仲景所著《伤寒论》中四逆散及《金匾要略》中当归芍药散的衍变方。由于本方气血兼顾,肝脾并治,立法全面,用药周到,是调和肝脾之名方,并且临床效果显著,应用广泛,所以后世对此方评价颇高。如明·赵献可在《医贯·郁病论》谓:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈,一方者何?逍遥散是也*******凡外感者,俱作郁看,以逍遥散加减出入无不获效。”同时逍遥散在临床的广泛应用中,被医家发挥,衍生出了很多逍遥散加减类方,如加味逍遥散、加减逍遥散、黑逍遥散、丹栀逍遥散、清肝达郁汤等等。松原市中医院治未病科赵东奇

 方剂学将逍遥散列为和解剂,是调和肝脾之要方。主治肝郁气滞、肝脾不和、气血不调所引起的诸证。逍遥散应用范围很广,内、外、妇、儿、眼等各科疾病,均可根据病情进行加减治疗。

一、逍遥散历代方解

 甘草微炙赤,半两,当归去苗、锉、微炒,茯苓去皮、白者,白芍药, 白术,柴胡去苗,各一两

 上为粗末,每服二钱,水一大盏,烧生姜一块切破,薄荷少许,同煎至七分,去滓热服,不拘时候

 《医宗金鉴》对逍遥散方义有精要解释:“肝之所以郁,其说有二:一为土虚不能升木也;一为血少,不能养肝也。盖肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉,若中虚则木不升而郁,阴血少则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者,助土德以升木也;当归、芍药者,盖养血以柔肝;薄荷解热;甘草和中;独柴胡一味,一以为厥阴之报使,一以升发诸阳。经日:‘木郁达之,遂其曲直之性,故名曰逍遥。”此说基本涵盖了历代对逍遥散的认识。

 故对于此方理解应为:本证为脾虚血少导致的肝郁,故一面健脾以疏肝,一面养血柔肝使肝气调达以健脾。郁则化火,故治本的同时佐以清散郁热之品。故白术、茯苓、炮姜、炙甘草健脾益气以扶肝,一面白芍、当归养血柔肝,柴胡配伍薄荷清肝郁脾虚之郁热。

 观此方用药,其理论来源于内经,但方义脱胎于伤寒。《内经》曰:饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,诸经并行。脾胃为后天之本,其功能是否健运关系到一身脏腑功能的健运,若脾胃失健,则水谷不能腐熟,水精不能四布,则五脏六腑、四肢百骸无以濡润。

 《内经》曰“肝藏血”。王冰注释《素问·五脏五成篇》曰:“肝主血海故也”,说明肝有藏血及调节血量的生理功能。但肝血充盈与否,和脾有密切关系。因血的再生依赖脾的运化。若脾胃虚弱,气血生化不足,则肝血不足,血少不能柔肝,土壅木郁的同时导致肝阳亢盛,出现肝火证。故此时仍以健脾恢复生血之机能,养血滋阴以敛肝阳。

 所以临床要重视脾胃功能的健运。临床上诸多原因皆可导致肝失疏泄,肝气横逆犯脾,木气不能调达脾土,可出现肝脾不调,脾虚木郁的症状,此时治疗同样应健脾扶肝,故凡见到肝脾不和,脾虚木郁之象,都要着眼于脾,健脾养血之中疏散肝郁,暗合《金匮要略》的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。

 肝气的升发主司着脏腑气机升降宣畅。若肝失疏泄,则一身气机不调,脏腑气机不宣,结聚而不得发越,升降转化失常,使有形之血不生,无形之气不化,其病理变化必然导致痰、火、气、血、食、湿之郁,故病变莫测,诸病由此而发。所以临床重视肝的疏泄、脾的健运。古人有云:百病皆生于郁。赵献可曰:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈,一方者何?逍遥散是也”。可见逍遥散疗效非凡,逍遥散之所以为临床所爱,其原因正是因为它中正平和,建立在健脾养血的基础之上的。根据肝藏血、主疏泄的生理特点,健脾的同时养血,使气血充足,恢复肝藏血的机能,使肝之气机升降复其常态,脏腑功能恢复正常,从而达到防御病邪,增强抗病能力,获得治愈的目的。

二、从六经分析逍遥散的证

 逍遥散源自伤寒的四逆散和金匮的当归芍药散,可认为由二方加减变化而来。欲探究逍遥散,就要从源谈起,下面简单分析逍遥散和四逆散、当归芍药散的关系:

 四逆散:少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

 运用六经来分析,四逆散应为少阳证,半表半里阳气郁结,少阳郁热不得外泄,郁热上下流窜而导致出现多种或证。阳气郁遏不通,故四逆,因四逆症状和少阴病相似,故开头冠以少阴病。四逆散为少阳病证,清泻半表半里郁热,故治疗偏重于实证,而逍遥散弃四逆散的枳实,加入白术、茯苓、炮姜,因能健脾养血疏肝,故治疗偏重于脾虚虚证。

 当归芍药散:分别见于《金匮要略》的妇人妊娠病第五条和妇人杂病第十七条:妇人怀妊,腹中绞痛,当归芍药散主之;妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之。观其方:

 当归三两 芎藭三两 芍药一斤 茯苓四两 白术四两 泽泻半斤

 本方用当归、白芍、川芎养血调经,白术、茯苓、泽泻温中健脾生血利水,达到治疗腹痛。故以方测证,当归芍药散为太阴病,血虚水停证。

 而逍遥散正是在四逆散和当归芍药散的基础上加减变化而来的,和四逆散比较起来,去苦寒散结的枳实,加入温中健脾的白术、茯苓、炮姜,意在健脾不在破气,故半表半里热象不显。和当归芍药散比较起来,去了活血散结的川芎和利饮的泽泻,故养血而利水作用减弱。可见逍遥散主要病机是脾胃虚弱,血虚,兼有一定的郁热。病位主要在肝脾。用六经来看,则逍遥散属于里虚寒的太阴病,血虚郁热证。故大法以健脾养血,用舒解郁结之气,因郁久化热。可见有无形之标热,故用柴胡、薄荷清热之中而有发散之气,起到清肝疏肝的作用。

 总之,半表半里阳气郁结,热象较显,证情属实者,当用四逆散;血虚水停,而无热象者当用当归芍药散;逍遥散证当为太阴病,血虚郁热之象。故临床见到太阴病,血虚,兼见心烦、眠差轻微的郁热之象,但郁热较四逆散轻,而无当归芍药散的水饮内停,皆可以逍遥散加减应用。

三、胡悉恕、陈慎吾二老运用此方的经验

 已故的胡悉恕、陈慎吾为近代伤寒大家,临床都善于在六经理论指导下运用经方。虽然逍遥散不是伤寒方剂,但其脱胎于伤寒论、金匮要略,制方理论来源于伤寒,且配伍中正平和,临床疗效显著,故二老临床亦善于运用逍遥散治疗辨证属于太阴里虚寒而不重,同时兼见血虚郁热之证。近代伤寒大家刘渡舟曰:对于见到太阴虚寒,同时兼见血虚气滞郁解不重,均可加减应用。

 胡悉恕、陈慎吾二老运用逍遥散时常用桂枝来代替方中的薄荷。《神农本草经》云“桂枝,味辛,温,主上气咳逆,结气喉痹吐吸,利关节,补中益气。”二老认为认为薄荷性凉,不利于太阴虚寒,故用辛温的桂枝来代替,对于太阴病而脾虚气郁的能更好的散郁。同时还蕴含苓桂术甘汤之意。

四、总结

 《伤寒论》采用的是方证辨证思想,近代伤寒大家胡悉恕曰:辨方证是辨证论治的尖端。

 所以我们临床对于见到太阴虚寒,但虚寒不重,尚未达到理中汤证的程度,兼见血虚郁热之象,但尚未达到阳明实热及少阳柴胡证的热象时,皆可以逍遥散加减应用。


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发表于:2020-04-09 23:57

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