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胆囊癌肝切除范围的选择

发表者:刘赋斌 人已读

我国胆囊癌发病率占同期胆道疾 病的 0.4% ~3.8%,位列消化道肿瘤发 病率的第 6位,患者 5年总生存率仅为 5.0%,预后极差。根治性手术是原发 性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方 法。胆囊 癌 根 治 术 主 要 包 括 3大 要 点,即基于 T分期肝切除范围的选 择、淋巴结活组织检查淋巴结清扫 范围的选择和基于胆囊管切缘病理学肝外胆管切除范围的选择,其中以肝切 除范围的选择最为混乱,根本原因是胆 囊解剖学位置的特殊性。胆囊是位于肝下方、左右半肝(Cantlie线)之间的梨形 囊状器官,横跨肝Ⅳb、Ⅴ段,除胆囊床及 胆囊管外的脏器部分孤悬肝外。不考虑 胆囊癌 T分期及生物学特性,单纯切除 肿瘤(胆囊切除或胆囊 +肝楔形切除), 手术难度小,并发症少,为许多外科医生所偏爱,但大多数情况下,此类切除并不能做到根治(R0)进而改善患者的预后, 殊不可取。武汉科技大学附属天佑医院肝胆胰外科刘赋斌

胆囊癌肝切除范围的选择

1.T1期:T1期胆囊癌侵犯黏膜固有层,属于早期胆囊癌,其 5年生存率为85.9%,术前诊断极为难。相比进展期胆囊癌,对 T1期胆囊癌的研究较少,但随着胆囊癌总体研究的深入、术中快速冰冻切片病理学及术后病理学检查技术的提高,越来越多的 T1期胆囊癌以腹腔镜胆囊切除术后意外胆囊癌的形式浮出水面。T1期胆囊癌根据其侵犯层次的不同,分为 T1a期和 T1b期。T1a期胆囊癌侵犯黏膜固有层,据国内邹声泉等及国外 Lee等报道,T1a期胆囊癌行单纯胆囊切除术即可达到根治,不需行肝切 除。患 者 术 后 5年 生 存 率 接 近 100%,术 后 复 发 仅 为 个 案 病 例 报 道。 T1b期胆囊癌侵犯胆囊肌层,其是否行肝脏切除仍有争议,Wakai等坚持 T1b期 胆囊癌极少发生淋巴结转移或神经侵犯,且在保证切缘阴性的情况下,行单纯胆囊切除术,其术后 5年生存率与 T1a期胆囊癌无明显差异,联合肝脏楔形切除并不能提高其远期生存率,遂对于 T1b期胆囊癌,行单纯胆囊切除可得到根治效果。Isambert等则认为,胆囊床侧胆囊没有浆膜层,肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。但 T1b期肿瘤肝床微转移距离不超过 16mm,故行距胆囊床 2cm以上的肝楔形切除术以达 根 治 目 的,且 德 国 学 者 Goetze 等的回顾研究表明,72例 T1b期胆囊癌中,23例行肝楔形切除,49例未行肝楔形切除,行肝切除组患者 5年生存率明显优于未行肝切除组,差异具有统计学意义。综上,T1a期胆囊癌行单纯胆囊切除术,患者预后较为理想,但手术质量的控制十分重要,术中要确保胆囊完整,以防胆汁漏出,播散转移。对于 T1b期胆囊癌,为达到根治目的,建议行胆囊联合距胆囊床 2cm以上的肝楔形整块切除(enbloc)。

2.T2期:T2期胆囊癌侵犯肌层周围结缔组织,但未突破浆膜层或侵犯肝脏, 其 5年生存率为 56.7%。AJCC最新第 8 版胆囊癌 TNM分期相较第 7版,T分期的修订主要体现在 T2期———根据肿瘤所在胆囊位置的不同,将 T2期分为 T2a期(肿瘤侵犯腹膜侧肌层周围结缔组织, 但没有超出浆膜(脏层腹膜))和 T2b期(侵犯肝侧肌周结缔组织,但没有进入肝 脏)。Shindoh等的多中心随机对照研究表明,肿瘤所在胆囊位置是影响胆囊癌进展及术后复发转移的重要因素,T2a期胆囊癌血管和(或)神经受累概率 远低于 T2b期胆囊癌,且行根治术后 1、 3、5年生存率明显优于 T2b期胆囊癌,差异有统计学意义。T2b期胆囊癌,类似于分类前的 T2期,Goetze等报道,此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床 2~5cm,且至少有 一个方向范围 >4cm,仅行肝楔形切除不能达到 R0切除,应至少行肝 S4b+S5切除方可达到根治目的。而对 T2a期胆囊癌,目前独立研究较少,我们建议为保 证根治效果,仍应行胆囊联合肝 S4b+S5切除。

3.T3期:T3期胆囊癌突破浆膜层(脏层腹膜),和(或)直接侵犯肝脏,和(或)侵犯肝外 1个相邻的脏器或组织结构。我们临床所见胆囊癌以 T3期居多。对于 T3期胆囊癌,Shirai等指出,此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括:(1)直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质;(2)经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝S4b和 S5;(3)通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和 Glisson系统转移至肝脏。有日本学者研究表明,单纯胆囊切除或联合楔形切除并不能改善 T3期胆囊癌患者的预后。因此,对于 T3期胆囊癌肝切除范围的选择应包括:(1)对于 T3N0期肝床受累 <2cm的胆囊癌,其侵犯肝脏仅有前两条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移,行肝 S4b+S5切除术即可达到 R0切除;(2)对于肝床受累 >2cm、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者,提示癌细胞沿淋巴管道或 Glisson系统转移至整个右半肝,需行右半肝,或右半肝联合 S4b段,甚至右三肝切除术。后着重强调一点,只有在 R0切除的前提下,以上肝切除范围的选择才有其临床意义,即延长患者生存期,改善患者预 后。

4.T4期:T4期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉或 2个以上的肝外脏器或组织,属于晚期胆囊癌,生存率极低。对于T4期胆囊癌是否应行根治性手术,国内外学者意见不一。欧美学者认为,胆囊癌扩大根治术手术难度大,并发症发生率及院内死亡率高,不应推崇;但 Aoki等及周光文等认为,此期胆囊癌行扩大根治术(如肝胰十二指肠切除术等)有利于延长患者生存期,值得探索。有研究结果表明,T4期胆囊癌行扩大根治术,切除率为 65.8%,手术组患者 5年生存率为 13.7%,其中联合肝胰十二指肠切除术后5年生存率为17.0%[2];联合门静脉切除重建者 1、3、5年生存率分别为 48.0%、29.0%和 6.0%;非手术组患者 5年生存率为 0,手术组预后明显优于非手术组。因此,胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 R0切除,能改善患者预后,肝切除范围为右半肝或右三肝切除。


转载自:吉磊 王剑明


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发表于:2020-05-06 00:11

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