一个男性不育无精症的治疗历程

小李，男28岁，婚后两年未育。自述两年前开始性生活时精液量逐渐减少，开始并未在意，可是一年前性生活时竟然无精液射出，小李平时身体健康，在一个政府部门做会计工作，无明显有毒有害气体接触史无烟酒嗜好，于是小李就诊于当地中医，中医医生诊断为肾虚服用中药半年，然而症状并没有好转，性生活时仍然无精液射出。

小李在网上查询了一遍，发现郑州大学第一附属医院男科在男性不育的治疗上名气很大，遂来郑州大学第一附属医院男科就诊，小李主要病症是无精症引起的男性不育，平素并无其他不适，医生对小李进行了体检：外观发育正常，成人型阴茎，双睾丸约15ml，左侧睾丸14ml质地稍软，右侧睾丸15ml,双侧附睾头部可触及约0.8x0.8cm²结节，双输精管可触及，双曲左侧Ⅱ度，右侧Ⅰ度，余（ － ），性激素：FSH3.6，LH2.99，T4.76，E₂32.58， PRL352.7。

一个性生活时没有精液射出的病症，医生做出诊断的第一步，首先要排除性功能障碍引起的不射精，询问小李晨勃和夜勃都有，且硬度四级，性生活每周2-3次，均阴道内射精，阴茎勃起功能的国际勃起评分IEF-5：23分，属正常范围，且小李在性生活时有明显的射精感觉。因此，可以完全排除是因为阴茎勃起功能障碍引起的不射精。第二步，确诊小李是不是逆行射精，因为患者每次性生活时都有射精的感觉，这种情况临床上最常见的是逆行射精，所谓逆行射精就是射精时精液不往前跑，而向后跑，这是如何造成的呢？正常的射精过程发动是由视觉、听觉、神经的兴奋直接传递至中枢大脑的边缘系统和生殖器的感官神经信号骶髓传至背髓的T1o-L2低级射精中枢和大脑高级中枢系统；然后，低级射精中枢在大脑高级中枢的调控下，经交感神经系统和体神经的参与下启动射精，整个射精过程由两个阶段链接完成，第一阶段是排精，在交感神经的支配下，精囊腺强烈收缩，精液自精囊腺经射精管排除，精液积聚在后尿道，此阶段输精管、精囊腺、前列腺平滑肌同步收缩完成，由体神经参与；射精的第二阶段是普通人认为的的真正射精，由包括盆底肌内，尤其是海绵体肌，等肌肉的节律性收缩，将精液从后尿道经阴茎茎口喷溅出来，在这个阶段中尿道内口亦即膀胱颈口关闭是个关键，当尿道球部被进入的精液刺激后，膀胱颈口即反射性关闭，同时内扩约肌收缩，从而起到防止精液逆向进入膀胱的作用。因此，任何干扰膀胱颈的解剖功能或阻断下泌尿道的交感神经功能，均可造成膀胱颈部和尿道内括约肌功能失调，使精液逆流到膀胱，造成逆行射精。

临床上对于一个怀疑有逆行性射精的的患者，做出逆行射精的诊断由两方面检查完成，第一方面检查要能在尿液中发现精子，在患者性生活时由射精的感觉而尿道口外无精液溢出，尿中发现几个精子，充分证明小李存在着逆行射精的病症；第二方面要发现引起逆行射精的疾病因素，也就是为什么会在小李的身发生逆行射精。逆行射精的发生与尿道膀胱颈部的解剖改变和下泌尿道的交感神经病变有直接关系。因此，后尿道的手术，膀胱颈口、前列腺的手术，外伤均可导致逆行射精：追问小李均无以上任何病症以及相关手术，详细询问小李近二年来也无长期服药史，排除了药物因素。对于一个外观正常的年轻人，糖尿病的因素是另一个常见原因，这是因为：当人体血糖高于正常时，多造成人体的中枢神经、外周神经、自主神经（交感神经和副交感神经）的神纤维多元醇沉积，进一步会引起神经鞘膜基底膜增厚，神经轴崩解，自主神经膜髓鞘改变，而造成交感神经功能下降，引起膀胱颈口括约肌功能下降，膀胱颈口关闭不严，发生逆行射精。小李自己否定有糖尿病，询问其亲戚中其母亲患有糖尿病，随后测定小李空腹血糖，显示空腹血糖10.2mmol/L；同时进行周围神经传导功能测定均为低值，故而小李被诊断为：Ⅰ型糖尿病。最终将小李诊断为糖尿病性逆行射精。

嘱其控制血糖，服用交感神经调节药物，可是一个月后复查，小李三次性生活后尿液检测均未发现精子，而且患者左侧睾丸14ml质地，右侧睾丸15ml，双侧附睾大小正常、双侧精囊正常，阴囊B超提示：双侧输精管、附睾均正常，测定睾丸生精功能的FSH4.11min/L、T4.2mg/ml、E₂410mg/ml，患者并不存在生精功能低下的可能，一个怀疑逆行射精，但尿中未发现精子，又排除睾丸生精功能低下，所以该患者只有考虑是不是有精路梗阻的情况发生？精路梗阻是无精症的重要原因，常见的精路梗阻部位有三处，分别是附睾尾部、射精管、输精管，分别对应梗阻性无精症的发生率为：60%、20%、20%；对小李阴囊体检，双侧附睾头尾部均未发现肿块，双侧输精管正常，阴囊B超：双侧睾丸附睾均内未见网状改变，双侧输精管正常，故而初步排除了附睾尾部和输精管梗阻；对于射精管梗阻的诊断主要流程精浆生化检测，临床上的金标准是低，精液量少，量降低PH低，中性x糖果酶水平低；经直肠B超或磁共振提示：精囊腺腺体增宽、精囊腺腺壁增厚；射精管堂段部增宽；由于小李为逆行射精不能检查精浆生化，故而只能从辅助检查开始来确定是否有射精管梗阻；首先进行直肠B超检查，经直肠B超具有无创迅速，效率高、费用经济的特点，特别适合精囊腺、前列腺疾病的诊断；小李的经直肠B超提示；精囊腺腺体扩张≥1.5cm，精囊腺增厚，射精管>6mm明显增宽；经直肠按摩前列腺，EPS：WBC++ CORP++ 精子+；由此可以明确小李的诊断为：糖尿病性逆行射精并与射精管梗阻。

糖尿病性逆行射精并射精管梗阻的主要病因是糖尿病，糖尿病患者的血糖升高，导致交感神经功能下降，可以引起逆行射精，同时血糖升高可以引起人体内白细胞功能下降，人体免疫功能下降而导致糖尿病并发症精囊腺或前列腺感染，长期的精囊腺感染波及射精管，导致射精管梗阻；因而小李下一步的治疗是首先治疗糖尿病，控制血糖自正常范围，血糖的降低有利于遏制高血糖对交感和副交感神经的持续损伤，在这个基础上应用修复神经的药物来治疗逆行性神经；同时应用消炎药物来治疗精囊腺炎，改善精路梗阻；小李用药三个月，自诉性生活时仍无精液溢出；复查性生活后尿中仍无精子，前列腺按摩检查，EPS中未见精子，经直肠B超复查：精囊腺≥2.0cm，射精管增宽至8mm，精囊腺壁增厚，说明目前的治疗效果不明显；考虑到小李现在已经30岁，其妻子29岁，二者商议后想尝试辅助生育技术，采用试管婴儿方式解决生育问题；就目前情况下小李若想取得精子，首先要解决射精管梗阻问题。

射精管梗阻是男性梗阻性无精症最常见的病因，射精管梗阻的病因分别为先天性解剖异常和后天性炎症因素所致，在先天性疾病中，最常见的为射精管内或射精管壁WOH氏囊肿所致的射精管受挤压而引起的梗阻，其它少见的有射精管壶腹部神经肌肉发育不良引起射精管功能性梗阻；在精囊腺炎的病因中，精囊腺炎病因目前无法明确，笔者检测200余份精囊腺炎标本，仅见4例细菌培养阳性，CT、UU培养均阴性；关于精囊腺炎病因仅知道精囊腺炎与过量饮酒、久座、肠道疾病、前列腺炎、附睾炎有明显的相关性；郭应禄男科学中曾说到，前列腺炎与精囊腺炎的伴发率在70%；由于精囊腺炎的病因无法明确，近年来临床上对于慢性顽固性久治不愈的精囊腺炎采用精囊镜治疗，患者在2008年4月-2014年6月期间治疗，174例精囊腺炎，其中射精管梗阻126例、精囊腺炎48例，年龄22岁-61岁、平均35.6岁，病程1个月-4.5年、均0.9年，行精囊镜治疗，126例射精管梗阻88例有效，48例精囊腺炎，42例有效，总有效率在78.16%。采用精囊镜技术治疗，具有创伤小、恢复快、治疗效果好的优点，在精囊镜治疗中，精囊镜可以经尿道前列腺小囊破壁进入双侧精囊腺内，将精囊腺、射精管处的炎症精液、血块、结石冲洗出去，将消炎药物注入精囊腺内，以促进精囊腺炎的治疗，同时建立前列腺小囊与精囊腺之间的直捷通道，解决了射精管不通造成的精路梗阻病症，使精子和精囊腺能够经这个直接通道进入后尿道而在体外获得。

经过医生的病情介绍和阐释精囊镜治疗的优缺点，小李夫妻同意采用精囊镜治疗射精管梗阻的方案；人体中精囊腺紧贴在前列腺和膀胱的后面，其左右两侧精囊腺的开口与同侧的输精管组成射精管壶腹，由于射精管的梗阻，造成射精管壶腹部膨隆明显，此时射精管壶腹在距离前列腺小囊1-3点、9-11点处距离大多在1mm-10mm之间，故而采用精囊镜经尿道外口进入尿道，在后尿道寻及前列腺小囊，首先于小囊开口两侧寻找射精管开口，大多数射精管开口可见不能进入，然后进入小囊内寻找节囊异常精囊腺开口，或者是否有半透明膜，若无则于前列腺小囊1-3点、9-11点用钬激光破壁进入到射精管；然后经射精管便可进入到双侧精囊内，将精囊腺、射精管处的炎症精液、血块、结石冲洗出去，将消炎药物注入精囊腺内，以促进精囊腺炎的治疗，同时建立前列腺小囊与精囊腺之间的直捷通道，解决了射精管不通造成的精路梗阻病症。

小李的精囊镜双侧射精管切开术，手术很顺利，术中即可见大量浑浊的精囊腺液从射精管涌出，抽取双侧精囊腺，镜检可见大量精子，证明此手术达到了经尿道疏通射精管的目的，至此小李治疗无精症也取得了初步的成功，术后一月行性生活后尿液中可见大量精子，三个月后经碱化尿液，于尿液取得足量精级，下一步准备精子优化行人工受精，小李夫妻就要圆他们多年的儿子梦了。

点评：此患者为男性不育症，却面临着两大难题，一是无精液，二是无精子，作为男科医生要想确诊病因，在合理选择实验室检查的基础上还需要有丰富的临床经验，将临床症状和病因、病理过程逻辑清晰的解释出来，此患者最后确诊为糖尿病性逆行射精并射精管梗阻，这是一个单病因引起多个器官的病变，治疗上应多学科协调，基础病和表现病一起治疗，内科和外科并重治疗，尤其是采用精囊镜前列腺小囊内双侧射精管内切开术，这是一个直接﹑微创﹑有效的射精管梗阻的治疗方案，使得以前束手无策的无精症患者得到了有效治疗，最后辅助生育技术，以达到治疗男性不育的目的。