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胡希恕讲伤寒论

179条~212条

发表者:赵东奇 人已读

第四章 辨阳明病脉证并治
第179条
问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也,正阳阳明者,胃家实是也,少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。
头一节讲太阳病转属阳明病,就是由表证传里而发生阳明病,可是太阳病还存在,也是太阳阳明并病,少阳阳明也就是说的是少阳阳明并病,病由少阳传入里而并发阳明病。此书在此特设问答解释这个问题。松原市中医院治未病科赵东奇
阳明病有所谓太阳阳明者,有所谓少阳阳明者,还有正阳阳明。太阳阳明者脾约是也,什么为脾约呢?这是个病名,后面有。古人这样看他,胃消化之后,脾为胃行津液,对气的形成,认为气出上焦,饮食入胃,营养成分,是胃与肠子的作用,古人只看胃,消化成熟的东西,经血管吸收了,古人叫血液,其精者,色赤者为血,这是内经的话。那么气的形成,必须到肺,受之于天,天是指天气说的。水谷化合物再吸收天的气,在肺处吸收,古人不明白胃消化完了,怎么到肺上了,现在我们知道。古人认为是脾的作用,能吸收,送到肺上去,所以说脾为胃行津液,营养成分加空气的氧气,脾为胃输送津液到肺,这时才能与天气接触。怎么叫脾约呢?是胃中燥,没有津液可以运输,脾受了制约了,就是指胃中干,大便结。这就是脾约了,脾没有津液可行了,受制约了,这种症状,古人叫脾约证,也是大便不通,但不是热造成的。
为什么太阳阳明叫脾约呢?太阳病是以发汗为原则,由于发汗而亡失津液,大便硬叫脾约,也是里实,属阳明病。这种阳明病由太阳转属阳明,但太阳病没罢,大便不通,这就叫太阳阳明,所以说脾约是也。
正阳阳明者,专就阳明病来看,没有太阳与少阳证候存在,只是阳明病了,就是胃家实是也。所谓胃家实就是病邪充斥于胃,叫胃家实,这是根据义上来理解,胃家实也是有证候的,就胃的部位按之满,拒按,按之痛,都为胃家实的一种证候,也是胃家实的主证了,专就胃家实来讲,就是正阳阳明,即没有表证及半表半里证。
少阳阳明者,由少阳转属阳明的,少阳病不能发汗,由于少阳病误发其汗,或者利小便等误治后,胃中燥烦实,胃中燥,人就烦,所以烦也是阳明病的证候,同时里头也硬,也实,大便也不通,此为少阳阳明。
第180条
阳明之为病,胃家实是也。
研究阳明病就是里阳证了,就是病邪充斥于胃的这么一种病,实与热都为阳,所以叫阳明病。阳明病就是胃家实,太阳阳明也好,少阳阳明也好,都得有胃家实。要是胃家不实呢?实要活看,刚才按之满拒按,按之痛,那是就证候上谈的,就是邪实于胃肠,而发生阳明证候者,就叫胃家实,可以这样理解。总而言之,所谓阳明病就是邪充斥于胃肠的一种病。
第181条
问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病发汗、若下、若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明,不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。
为什么发生阳病呢?底下也作一个问答解释,答曰:太阳病那个阶段,病之初作发作太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,即太阳病阶段,经过发汗,下及利小便等法治疗,都是以亡失津液,水分大量亡失胃里头干,故胃中干燥,因而转属阳明,不更衣,解不出大便,内实大便难
第182条
问曰:阳明者,外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。
阳明病但热不实也有,如白虎汤,也是热结于里,但不实,刚才说的心下满硬,按之痛,这都是胃家实的主证,要是只热不实就没有这种主证,故又提出一个外证,即里有热也现于外,身热汗自出,阳明病的热,是身热,从里往外热,不象太阳病,太阳病是翕翕发热,热在身上合而不开,就是热在身上笼罩似的,翕翕就是合而不开的意思,合羽之为翕嘛。阳明病外面用手摸滚烫,汗自出,热由里头出来,蒸腾人的组织的水分而出汗,所以蒸蒸发作,形容阳明病发热,就象拿锅蒸东西。外也烫,同时也有蒸热汗出。
“不恶寒,反恶热也”太阳病为发热恶寒,阳明病,不恶寒,反恶热,这与前面讲的温病是一样的,虽没说渴,当然也就渴,热在里,刺激特别凶,比太阳病热的多,这种热的势力比较强烈,恶寒反受到抑制了,可以参考巴浦洛夫学说就知道了,这种人对刺激的反应,对受到过于兴奋的刺激后,就对其他的刺激就受到抑制,巴浦洛夫有很多的试验,阳明病身热也必然会带到外头冷,但由于强烈的热刺激,这个冷感觉受到抑制。这说明,在临床上,遇到胃家实是阳明病,如没有胃家实证的明显证候,而有身热汗自出,不恶寒,反恶热,也为阳明病。这个阳明病共用二个特点。前面太阳病脉浮头项强痛而畏寒,一个特点。它在表,没有其它的东西。阳明病有二种,只热不实,只能就外证看。所以在临床上胃家实当然是阳明病,如果没有胃家实的证候,有外证,也可确认为阳明病。
第183条
问曰:病得之一日,不发热(应为“不恶热”)而恶寒者,何也?答曰:病有得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。
病也有这样的,开始第一知得的时候,不恶热而恶寒,这与阳明病之外证不相符。这是怎么回事?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。他说是的,病传变时常有这种情况,在太阳篇也讲过,上归恶寒者外未解也,太阳病基础是发热恶寒,开始传没全陷于里,还有表证,还是恶寒,就是温病也是这样,温病开始得,热热刺激没达到那个程度,还觉得外边恶寒,但是很快,温病里热甚,马上就要热,热达到一定程度恶寒就没了,这段就说的这个,说虽然得之一日,有这种情形,是不感觉恶热,而还恶寒者,但很快恶寒就没了,是一味恶热。温病一开始,也有恶寒,吴菊通温病条辨不是说了。同温病要渴,有点恶寒马上就没了。
第184条
恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,土也,万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。
太阳病恶寒为什么不自罢?而阳明病开始恶寒,又马上不恶寒了呢?古人说是,阳明居中,主土,土为万物所归,寒一进到阳明,就进到阳明经了,就化热而恶热不恶寒。太阳病发热恶寒,古人认为热病全是伤于寒,寒是邪,太阳病寒可传半表半里,往来寒热,也有寒。唯独到了明病寒就没有了。为什么?归土了。古人是这样看的,至于对不对,是成问题的,这与前一样的,开始恶寒是热没达到一定程度。
第185条
本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出戢戢然然者,是转属阳明也。头一个是太阳病依法当发汗,发汗而病不彻,彻是指病不除,不是不彻底,真正的重病,不只伤寒如此,流感也这样,开始表证非要发汗,真正重的流感不一汗能愈的,汗后也可传变少阳与阳明的,这里就说的这个意思,大病的时候就治疗正确,也只能在表证的时候,使它好转减轻,去其凶势,但病还是要传变的,不能马上好,伤寒一般好,全在少阳病的末期,阳明病的初期的时候好的多,就是白上汤呀,柴胡承气汤等。这里讲的就是这种,即太阳病依法当发汗,发汗后病不彻,因而转属阳明,有这个事情。第二个伤寒发热无汗,呕不能食,由太阳传到少阳,由少阳而反汗戢戢然者,戢戢然是连绵不断的意思,那么又转属阳明。这是解释太阳阳明,少阳阳明的来历。由太阳病虽然依法发汗,也有不好,少阳病也如此,本来是太阳伤寒,没有汗,转属少阳故呕逆,所以少阳病发热而呕,是柴胡证,呕而不能食,但少阳病不出汗,而反汗出戢戢然者,是转属阳明病,阳明病法多汗,了明外证不是有身热汗出吗?这里是二段,一是有太阳病转属阳明的,有少阳病转属阳明的。
第186条
伤寒三日,阳明脉大。
这是太阳伤寒转属阳明,到三天的时候,如果转属阳明了,其脉必大,因其内热甚,如前面白虎汤证脉洪大。前面讲了:太阳病二三日,少阳阳明证不见者,为不传。但如果脉大是传阳明。也在此借机把阳明热甚脉大的特点提出来了,前面说是证。
第187条
伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄。至七八日大便硬者,为阳明病也。
伤寒脉应浮紧,是表实,是津液充斥于体表所以脉浮紧,脉里面充血,一摸脉紧,现在脉浮缓,弱,这个是津气不独于外,这说明里面有留湿留饮的情况,方才不讲了脾为胃行湿,湿输送到表,脉络就紧,如果由于胃虚不汗出的脉……
第188条
伤寒转系阳明者,其人戢然微汗出也。
第189条
阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧;若下之,则腹满、小便难也。……
那么在这个时候发热恶寒脉浮而紧,是太阳的脉呀,即伤寒脉,这里虽然病发于里,他里不会实的,而且应该先解表,就并发证头前讲过。这个就是大青龙汤证,大青龙汤证只是不汗出而烦燥,这个也不汗出,也得有烦燥,但是又加口苦咽干,腹满微喘,热比那甚,证型偏于阳明,腹满其实这个腹满哪,还是不是实,微喘,阳明病由腹,病实于里向上压迫,也能发生喘,这种喘必须用泻药,这里喘还是麻黄证,这个腹满,还是气不畅,而自觉满,其实不是有实物的东西那种满。
“若下之”,这是应该用大青龙汤,如误认为里实而下之,就腹满小便难,原来就腹满,这时候真腹满了,这是虚满了,因胃虚水谷不别,所以小便难都从大便走了,后头有的。所以说要“下不厌迟”,本大青龙汤证,即前面说了太阳中风,脉厚紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦燥,这里有口苦咽干,热更甚,但是还是腠理,发热恶寒脉浮而紧之表实证,还得先解表。虽并发阳明,里还有热而不实,不实,如果泻非虚其里,虚其胃,反而要胀满,由于胃虚水谷不别,小便难。
第190条
阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。
能食是有热,热化食嘛,阳明病,能吃是里头多热,古人以风为阳邪,所以说中风,不能食,胃虚停水,故不能食,水性寒,所以名中寒,这是以能食与否而分辨阳明病为中寒、中风区分,这个没什么意义。不能食也不能看成有停饮,阳明病有二阶段,一是开始能吃,说明里有热,可是大便不通,里面实的甚也不能吃,这说明有燥屎。当病在开始的时候以能食与否,而区别阳明病的这二种证是可以的。
第191条
阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足戢然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
阳明病若中寒者,不能食,小便不利,水就停在上面,所以不能食,手足戢然汗出,阳明病法多汗,如果手脚也不断出汗,那大便就硬,后果?有讲的大承气汤有这个。大便硬,又因尿不利,水谷不别,此欲作痼瘕,痼是坚固,瘕是时聚时散,谓之瘕,也就指大便有硬块,但前头硬后面还是稀的,也是初硬后溏,以胃中冷,胃中冷不是畏寒,胃中有冷饮,小便不利,本来应大便干,有水在里头,所以先硬后溏,水谷不别,水要走大便,大便虽干,加上水呢,成痼瘕之便了。可见头前的名中寒,是停水,不爱吃东西。
第192条
阳明病欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,戢然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
初欲食者,就是开始由太阳转属阳明,能吃,能吃说明里头有热,有热者小便应该自利,而反不利,小便反倒不利,大便自调,但是大便并不稀,里头有热的关系,可也不硬,这也是水谷不别,造成的,其人骨节疼,翕翕如有热状,这说太阳伤寒表证未去,这是由太阳伤寒,初传入里而并发阳明病的时候,人参吃,但小便不利……但他不是整个转成阳明病,不昌那样子,所以搁个阳明病,这个帽语,就是说明这个胃气强的表现,就是能吃,还在太阳阶段,这个机体对这个疾病还是要从表解,要加强津气,故胃功能亢奋,这么一种情况之下,达到相当程度,就发生冥眩状态,就发狂,出一身汗,病也就都好了。这个道理也解释了,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。脉紧则愈,不是奄然发狂,汗出而解之后脉紧。而是其骨节疼,翕翕如有热状,那时候脉就是紧,根本就是脉紧,太阳伤寒,就象传里似的,能吃,这只能说明胃在里起亢进作用,他是一胃气强,虽然小便不利,不会变成腹泻,水谷不别。这正是人的生理机能,总是要从表解除疾病。所以里证好了,小便不利来了,就是水不胜谷气,胃气强,不但表解,而且小便不利致的停水,水谷不别也者一起好了。所以说邪气不胜谷气。这说明不是真正的阳明病。太阳伤寒,也没真正发生太阳阳明并病。这是自愈之状。如果病日久,也有发生冥眩的,这个奄然发狂不是个坏现象,完了出一身汗,这都是冥眩状态,病要好的时候,常要发生特殊的反应,叫冥眩。所以表证时就要从表解除疾病,表证始终不烧脉紧,骨节疼痛,翕翕如有发热,但外热不那么甚,故说翕翕如有热状,不象太阳中风那种热,这段说明治病不能伤正,自愈是胃气特别亢奋起来,才能好,那么这个阳明病要用泻法,或清法。故这种情况要慎用,不要当成阳明病,否则不能去水气。
第193条
阳明病欲解时,从申至戊上。
这个要不得,它是根据天干地支运气学说,前面太阳病说过了。这是照例,事实上不是这样的。也没人考据此事,已至未是太阳最旺之时,火生土,火之后再申酉戊是阳明旺时,故好时在旺时好,这靠不住的。
第194条
阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。
阳明病,如果不能吃,是胃虚停饮,不能再撤热,故攻其热必哕,即哕逆,这是因为有胃中虚有冷饮的关系,胃中虚不能攻伐,有冷饮用温中去饮的法子可以,吃下药不行。苦寒药也不行,这是由于人本虚,攻其热必哕。这个就是告诉阳明病不能吃要注意,不要看作实证,即攻之,攻都指大承气汤。不能吃大概都是胃虚多饮的病。
第195条
阳明病脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
脉迟为有寒,胃虚有饮,也有寒,脉也迟,食难用饱,胃虚有饮不能吃,勉强吃,要是饱的话,就微烦头眩,里头停饮,头晕,里头热,人就烦,必小便难,头眩什么道理呢?是停饮,饮是因水不下行,小便难,此种情形欲作谷疸,古人把黄疸分谷疸、酒疸、女劳疸三种,谷疸是消化不良类,有热有湿,在金匮是这样说的,谷疸之为病,寒热不食,发热恶寒而不能食,食者头则眩,心胸不满,不满就是烦,这就叫谷疸,用茵陈蒿汤。与这里一样,胃虚停饮不能食,食难用饱,要饱了,则心胸不满,就是烦,同时头日军,胃虚不认湿,受不了谷物,消化不了谷物,消化不了,有郁热就烦,有热又有湿,湿热相因就发黄。这就发生了胃虚不能化谷的这种情况,所以古人叫谷疸,也应有小便难,虽下之,腹满如故。实者可攻,虚者不可攻,否则更满。所以然者,胃中虚冷,故脉迟。故阳明病出现脉迟,既可有实证,应该利其虚,头头讲了,后头都有。
第196条
阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。
阳明病里热蒸汗外出,依法当多汗,如果反无汗,其原因有很多的,这条说的是虚,津气虚,也要出汗,但没有汗,其身如虫行皮中状,热也往来?但没有津液。津液虚,胃也应当不强,这是肯定的,津液来自于胃,胃为水谷之海。不能消化水谷,津液就虚,长期如此,现在又出现阳明病,当有汗而反无汗,这样是不能吃承气汤,后头也有。如果也有大便硬,只能按脾约治,吃麻仁丸。
第197条
阳明病,反无汗,而小便利,二三日,呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。
阳明病无汗,应该有汗而反无汗,原因多,此段说,阳明病初病于阳明,指少阳病,呕而咳即少阳病,还没到阳明病大热汗出的时候,所以无汗,而小便利说明里头有热,二三日呕而咳者,二三日指全段说的,并非指反无汗小便利以后二三日,就是这个病有二三日,就是由表传半表半里的时候,这时里头有热,但没到汗出的时候,怎么知道有热?因小便利,呕而咳是少阳病。手足厥不是寒厥,是热厥,这个热,尤其少阳病,四逆散就是柴胡、芍药、甘草、枳实四药,也治手足厥,但是热厥。后者有,热深者厥亦深,热微者,厥亦微,他只是说厥而已,这个厥不会大厥的,因少阳病,津液丧竭,吃柴胡剂,津液得充,胃气因和,后头有的。津液竭,不是不旁达,手足厥,即是热的关系,由于有热,而且热往上攻,所以必苦头痛,所以呕而发热,头痛是柴胡证,假设,不咳不呕,手足不厥,既无少阳病而热又不甚,那头就不痛。这就是就证来辨证的意思。后头有呕而头痛者,小柴胡汤主之。这说明,热在里头有上行有下陷,上行则头痛,但没到里热实的这种情况,不汗出,这种不是津虚。
第198条
阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不咳者,咽不痛。头眩是停饮的关系,胃中停饮则头眩……有停饮,用苓桂术甘汤,起则头眩,吴茱萸汤也治头眩,那个是水气往上冲胸,则呕吐。这里但头眩不恶寒,这纯粹是热,阳明病恶热而不恶寒,这个人的头眩与不恶寒在一起,就是热象,热攻冲上头,也头眩。所以头眩有时是热亢于上头,有时是胃有停饮而冲逆的,也有贫血,一般停水或热壅逆的头眩最多见,但真正热不恶寒,故能食而咳。这与中风、中寒辨证一样的。为中风里头有热。由于热上亢的厉害,一旦波及肺则咳,又热又咳,嗓子因咳而伤,故痛。
第199条
阳明病无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄。
这几段全讲发黄,阳明病无汗,热不得外越,故无汗,小便再不利,湿也不得下泻,心中懊恼,里头也有热。身必发黄,就是郁热在里,有湿有热,二个结合必发黄。
第200条
阳明病,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。
这个人只是额上微汗出,旁处无汗,所以热也不得外越,而小便再不利,所以也必发黄。
第201条
阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。
阳明病脉浮而紧是太阳伤寒转属阳明,脉还浮而紧,说伤寒外证很明显,即便转属阳明,也只能潮热发作有时而已,发潮热也是阳明病的一个证侯,由于太阳病刚开始传阳明,所以脉还浮而紧,虽发潮热,但不是老那样,也是一阵一阵的,发作有时。不会始终发潮热,否则是里实了,脉绝不会脉浮而紧。这里的太阳病,只是表不解,微畏寒而已,不是还脉浮而紧。脉紧再发热恶寒是表证,完完全全存在了,即便里头有热,也不到胃家实那个程度,即便发潮热,也是发作有时,但浮者,即脉不紧了,即津液有丧失了,如果太阳病还存在……(25集)我们对自盗汗,常常用黄芪,盗汗多源于里热,用小柴胡加石膏也治盗汗,但是,如果不是因里热,此方是不行的。有里热的很多,它怎么治盗汗呢?多汗,太阳病不再明显。虽然脉浮,它要是真正到阳明,脉沉实、沉大等不会浮的。脉浮,病大部还在表,要是紧,只能是时发潮热而已,要是脉浮缓,那是太阳中风那种脉。不应脉浮紧。但浮者津液有所丧失,必是盗汗所致。
第202条
阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。
里有热,渴,胃有热,必渴,口干,只是燥而不欲饮,不渴。可口燥的难受,愿漱水,这是热不在卫分,在血分,血分有热,迫血妄行,常常鼻衄,故此必衄。
第203条
阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便,日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出;今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。
这几个阳明病不是真正的阳明病,这节更是的,本自汗出,还是表证。要是阳明病重发汗,不会病已差,阳明病越发汗越坏,忌发汗。太阳中风应用桂枝汤发汗,虽然病差了,尚微烦不了了。表不解,他要烦,表解了不应该再烦,还微烦不了了,这是由于汗多亡阳,胃中干的关系,大便必硬,还是发汗造成的,所以底下有解释,这个不要当阳明病来治,这是因亡津液,发汗不合法,重发其汗,胃中干燥,所以大便硬,此时当问其小便,日几行?若平时每日三四行,今日再行故知大便不久出,这没关系的,逐渐津液恢复,大便还是会有的,什么道理呢?现在小便次数少,津液当反于胃中,故知不久将大便。此大便硬不是因热结的,阳明病便结必须治疗。但是帽以阳明病,是冲这个汗出多,这个在自汗出,这个后头也有。本自汗多,是太阳中风,但汗出过多也为太过,太过则结于里,而成脾约的。这一点是似而非。所以帽以阳明病,是让你区别,由于病在表,所以也用发汗剂,但发汗不得法,是重发其汗。本来有汗而重发汗,此书说发汗都是麻黄剂,幸运的是,发汗病已解,但只是微烦而不了了。要是阳明病发汗,绝不会这样,越发越务津助热。根据全文,这不是真正的阳明病,这个书有的是,比如伤寒吧,有的不是太阳伤寒,又说无汗等。
第204条
伤寒呕多,虽有阳明证不可攻之。
呕多是少阳证,少阳病不可汗,亦不可下,少阳阳明还是常常带呕的。微呕也有攻的时候,如呕多,说明少阳病还存在,虽有阳明证,也不过是少阳阳明并病而已,应从少阳治,可攻下。
第205条
阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。
这更重要了,所以心下硬满,胃虚,人参证,胃虚邪气水气都往胃里去,故致胃处又硬又满,胃家实方才不也说硬满吗?只是硬满而无其他的热,象实象,则为人参证,应用补中健胃的人参类的药,万不能攻。虚以实治,利不止者必死,利止者可以好。
第206条
阳明病,面合赤色,不可攻之,必发热色黄,小便不利也。
颜面红,面颌赤色,即缘缘面赤,为阳气怫郁在表,还是要出汗,而汗不出,故而发红。此表证有不可吃泻药,假攻之,必发热色黄,小便不利。攻后,邪热内陷,虚其内,水谷不别,小便不利,热与水相郁要发黄。
这都说阳明禁下的几条。心下硬满,呕多,临床看问题要全面,不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法,但有些不可妄攻的,必须知道。有些条文是因证辨证的,呕而渴,手足厥者,必头痛等,头眩不恶寒,这都是因证辨证。头眩常常胃有停水,但不恶寒的头眩是热,热往上攻,也头晕。就是头前讲头眩了,由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩,不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况,也有其他的情况。
第207条
阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。
这是针对栀子豉汤说的,发汗吐下后心烦不得眠,那是虚烦,经过吐下之后,里头没东西了。如果有阳明病的外观,如外证发热汗出,不恶寒只恶热,主证是胃家实,这类的阳明病,没经吐下,这种烦燥为实烦,是胃家实之烦,可与调胃承气汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂,调胃,指胃不和,而加以调,主要是甘草的作用,大黄加芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热,大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下,甘草在急迫的情况,如痛的急挞等,能缓解症情的急迫,如烦得睡不着,或痛的厉害等。在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作,调和胃气。临床上大泻下,大利尿剂,甘草不能用,如五苓散利尿最厉害,猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。这个调胃承气汤是不是大泻下?是的,大黄四两,顿服,应是错,前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是够重的。芒硝应为半升,不是半斤,即半茶杯,量也重,我们不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”,虽然量大,一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱,即九克十克即可,芒硝12克分冲,一次6克,甘草6克。轻症可少少与之,重症可加重。此书上分二次吃,就是二剂,二剂大黄四两(12钱)。
第208条
阳明病脉迟虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足戢然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹在满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
脉迟是与数相对,数为有余之脉,迟为不及之脉,有及的脉多主寒,主虚等不足之病,阳明病而遇此脉当心其虚,此段主要讲的是攻。阳明病,脉迟,虽然汗出,不恶寒,即外证俱备,但脉迟,里头不会邪热太甚,其身必重,即外有湿,湿在组织里面则沉,短气是里有饮,金匮里有,食少饮多,水停心下,甚者则悸,即心跳,水气凌心,微者则短气。腹满而喘,既是停饮,里面的就不会那实。如实的厉害也喘,而此实的不厉害而喘,是热往上壅。既有停饮,同时热往上壅,二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的证状全是下的证候,但是脉心,恐怕有虚,恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”,病传入胃肠之里,假设此人数日里头多食多饮的人,就是里头有水,如果湿胜于热,如邪热传入里,则发生太阴病,就腹痛下利等。如热胜湿,所以阳明病法多汗,水火二者不能同时存在的,如果热盛则伤人津液,一方面出汗,一方面小便数。在体外没有什么津液,甚至不能沉,沉说明有很多的湿,所以身沉里头不会热得了不得,热结的不会那么深,这种情景不可下也。有潮热者,这潮热并不是日晡所发热,只是一种来势凶猛的这种热,即热之甚也,如潮水一般,言其势重而多,蒸蒸发热。出现这种热,表明外欲解,可攻里。如果手足戢戢然汗出,当然身上早就出汗了,现在手足也不断发汗,绵绵不汗,这说明大便,已硬之候。大承气汤主之,大承气汤泻猛峻,要慎用,必须有潮热,而大便也硬,大便硬有多种证候,手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸,那么里面不断没有水,而且全身干,这时的阳明脉迟,如何解释呢?所以不及的脉也常主有余,有余到相当的程度,人的津液大伤,脉也迟。此书中迟脉多营气不足,血少故也,脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。
若汗多微发热恶寒者,外未解也。假若汗出不少,阳明病法多汗,发热不是潮热而是微发热。还有恶寒,外未解也。也不能攻,当先解外,宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证,即是太阳阳明并病,表未解必先解表而后攻里,此为定法。其热不潮,未可与承气汤,只是微热,不可攻。热不潮,指没到潮水一般的热,不可攻。若腹大满不通者,可与小承气汤,如果没有潮热真正大满,腹胀满而大便不通,也只能用小承气汤和其胃而已,也不能大承气汤。小承气汤也能通便,消胀力量相当强,有厚朴、枳实。微和胃气,勿令大泻下。微和就是不能尽剂,原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形,即六经,然后更分析八纲(即寒热虚实),六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实,比方说潮热可攻,可用大承气,小承气调胃承气等,大承气汤、大黄、枳实、厚朴、芒硝。大量厚朴、枳实,此二药行气消胀,加上大黄芒硝,攻下的力量相当猛峻,所以大承气汤治大实大满大痛,胀的厉害,热的厉害也疼,所以药量相当的大,药剂相当猛,故要慎用。芒硝去热软坚通便,治热,潮热都用芒硝,配大黄泻下够重,再用行气消胀的这种药则更猛,厚朴半升相当重,枳这五枚,也有五六钱,现在用大黄、芒硝给三四钱,最多五六钱,厚朴、枳实四五钱即可。小承气汤差不多,把芒硝去了,泻下作用就不重,有厚朴、枳实也消胀,后面还有三物厚朴汤,单独通便消胀,把厚朴枳实加重,治上满为主的,与调胃承气汤比较,调胃承气汤比小承气汤通便作用强,但消胀不及小承气。
第209条
阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻这,必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
这段相当好,阳明病要是发潮热,根据前面发潮热,可攻。但必须大便微硬,这才能用大承气汤,这里容易误会,不是大承气汤专攻硬便,大便硬是用大承气汤的火候,全是热实于里的一种病叫阳明病,大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了,他是治病的,大便硬是用的火候。不大便已经六七天了,究竟是大便硬与不硬呢?要有硬的证候,可用,如手足戢戢然汗出等。如果没有证侯,已六七天不大便,恐怕有燥屎。欲知之法,少与小敢汤,在此过程中可以看出,如果是大承气汤证,屎已硬了,与小承气汤大便下不来的,但与之也无害,汤入腹只转矢气而已,即放屁,下面通气,那是里头有燥屎,小承气汤力量不及,乃可用大承气汤,如果不转矢气,大便就下来了,此但初头硬后必溏,这用小承气就对了。如果吃大承气汤,必然满不能食也,攻伐太过,虚其胃气,就发虚胀虚满,而不能食。欲饮水者,因大下后僵津厉害,想喝水,但与水则哕,胃太虚了,所以既是试之,也是治之。其后发热者,吃过小承气汤,已下初硬后溏的大便,潮热也好了,也可是不多久又发烧了,又发潮热,必大便变硬而少也,一定是大便又硬了,也应是初硬后溏,而且也少,因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气,且病进展了,大便变硬了,用大承气汤。如不转矢气者,慎不可攻也。
这段说大小承气汤,要慎重,临床上,疑似这间从轻治不要从重治,无论汗吐下皆如此。
第210条
夫实则谵语,虚则郑声。郑声,重语也。直视谵语,喘满者死。不利者亦死。
谵语是里实证经常遭遇的,在阳明病里面也是一个主要的证侯。里实要谵语,所以说实则谵语,谵语就是狂言乱语,说胡话,虚则郑声,郑声者,重也,一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧,是实,攻就能好。一句话,小声小气,默默没完没了,叫郑声,为正虚,成问题。我们阳明的实都是由于津虚到了一定的程度,直视者,精气不能荣于目,直视谵语,阳明病里实,即谵语而眼球不能动了,直视说明津液不荣于目,喘满者死,喘满者气脱于上,下利者也死,虚极而脱,是津液脱于下也,必死,虚极由阳入阴,所以阳明病本来如实法,实证好治,这就是方才说该谨慎,该放胆要放胆,该用大承气必得用,要到谵语直视发生喘满下利,则是延误了。遇到热病,乱用滋阴清热,不行,该攻得攻,要等到邪实正衰,则无所措手,补虚,越补越实,去病,则人不胜药,非死不可。到虚脱的时候更完了。
第211条
发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死;脉自和者不死。
这个是治死的,发汗多就是反复发汗,若重发汗,二者都是亡其阳,阳就是津液,在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最人津液,由于大量津液亡失,胃中干就要谵语,这个纯粹是被治的,脉短则死,看津液虚到哪个份上,脉一般上到寸口,下到尺中,现在脉短就剩下关上一点叫短,上不及寸,下不及尺,脉短者是血液津液虚竭之象,非死不可。
脉自和者不死,脉上下匀调,是脉没虚到家,虽谵语,不要紧,这个我遇到过,有一个山东人,姓马,糖尿病,主要用白虎增液加人参之类,很快就控制了,自家穷,住在我学生家,后来感冒了,流感,住院,打针,发热不退,又吃啊斯匹林等发汗,一吃热退,今天退明天就又烧起来,又发汗反复治疗一个多月,后来我那个学生,去医院看她,不行了,给我说,这姓马的,女的,坏了,得感冒了,住医院了,我去一看,不行了,也请了别的大夫。后来叫我去看,我是私人开业的,在大医院受歧视,我说不去。后来去了,此人骨瘦如柴,穿袜子,就象个棍子似的,瘦的没了。就是因反复发汗,我一看在我之前也请了一个中医,方子是四逆汤、附子、干姜、甘草,也是好大夫开的,我也没支声,后来我学生出来我说,没有治疗的,脉浮而无力,虚数无度,快的很,还是发热,我说现在就一个法子,也不能救其命,但可能好一点,用大量白虎加人参,人参起码用西洋参一两。大量人参,大理石膏,后来学生说她太穷了,要是好不了就不治了。后来很快就死了,就是给治死的。现在这种流感,打吊针不会好的,所以开始的热,就用小柴胡加石膏非常好,不会有这种情形,一发汗,体温当时散一散就好了。古人发汗不会反复发汗的,所以麻黄汤之后表不解,只能用桂枝汤,桂枝汤解肌呀,不是大发汗药。
第212条
伤寒若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之,若一利,止后服。
太阳伤寒依法当发汗,若吐若下,全为误治,一方面丧失津液,再者虚其里,外邪陷于里,就发生阳明病,不大便已五六天了,只至十余日,一直到十余日也不大便,日晡所发潮热……。这一般的老太太都知道。惕而不安,无故惊恐而不安宁。微喘直视,我们头前说了,直视瞻语,喘满者死呀!他没到喘满的时候,微喘,这病也就相当可以了。直视而微喘,气欲上脱而未脱,所以说没到死的时候。那么这个时候就看脉吧,脉弦者生,弦是有余的脉,弦与弱是相对的,脉弦说明这个身体还有抵抗力,还不是一个虚到家,还可以用大承气汤背城一战。脉涩者死,涩者,指虚到极了,血液虚极之下,那不能任药了,大承气汤下去就死。不吃大承气汤非死不可,就是治也死不治也死,他不胜药了,大承气汤下去,人虚到这个分气上,他对这个药不任,就是不胜这个药。你要不是吃大承气汤呢,他这个病去不了,所以这个里边非死不可。但发热谵语者,这回头说独语如见鬼状以前这一节。只是发热谵语呀,微者,轻的话,只是像上边说的这个日晡所发潮热,不恶寒,如见鬼状,这种谵语,这不要紧,那就用大承气汤下了就可以好了。
那么这一段的意思,就是我方才所说的这个,因为这个该攻你得攻,所以当大夫啊,又要细心,慎重,又要放胆子,你该攻你得攻,到这个时候了,这个病人到循衣摸床,惕而不安,微喘直视,到这么一个分上就纯给耽误了。这个耽误也未必是一个大夫耽误的。你像有很多呀:现在我讲这个?遇到这种热病啊,咱们十有八九认为,一见到热就是阴虚。六味地黄丸再有这个……就上来了。这东西坑人。顶大了一看谵语了,这是扰乱神明了,这又是局方至宝了、安宫牛黄又来了,这是看家本领,过去就没招儿了。其实,这个他是内实,这个东西都不行啊,都属于害人。这我说这话也许过激一点,但是我是的确看到这么误人的。他这段书啊,就是这个不要延误到这个程度上,但是这个也是有误诒的,这个误治是最厉害的,本来这个阳明病就伤人津液,这个由于误吐误下,根本在治疗上就伤津液,而又把外邪引到于里,而发生阳明病,他来了势头就是重的。所以这个地方呀,我认为他这几大段都是给大夫看的。这么样地治坏人是很不少。这个大承气汤每副都这样的,如果一服利,止后服。这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个:服微而愈嘛!只是你这个药用的恰当,那也不会不好地。而且这个药也没有连续用的。

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发表于:2012-11-25 00:02

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