冠心病医案

蔡xx，女，71岁，周口，有磺胺过敏史。2011年3月8日来诊，主诉：阵发性胸闷、心悸10余年，再发1周。10余年前于紧张劳累时出现阵发性胸闷、心悸，被诊断为“冠心病”，平素规律服用治疗冠心病西药，上述症状偶有发作，1周前因紧张再发，纳食可，眠欠佳，二便正常。既往有高血压病史10余年。查体：BP:120/80 mmHg，HR 68次/分，心律齐，舌质暗红，苔黄腻，脉弦。诊断：胸痹（痰热内扰）治以清热化痰、活血化瘀。

处方：黄连10g 瓜蒌皮12g 薤白12g 半夏12g 陈皮12g 云苓15g 丹参30g 川芎12g 赤芍10g 红花12g 红景天24g 老茶树根30g 回心草15g 芡实20g 红花10g 桃仁10g 甘草6g 7付水煎服，日一剂，分两次量服。

2011年3月22日复诊，服上药后胸闷症状明显减轻，现诉左侧后背部阵发性发凉感，多于下午发作，每次发作数分钟缓解，纳可，眠差，入睡困难，也梦多，二便可，平素口干、口苦。查体：BP:160/96 mmHg, HR 78次/分，心律齐。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弦细。

处理：3月8日方加白术24g 葛根24g 继服7付 ，水煎服，日一剂，分两次量服。

2011年4月19日复诊，胸闷症状减轻，偶有背部疼痛，纳可，眠欠佳，梦多，二便正常，舌质红，苔薄白，脉沉弦。查体：BP:150/70 mmHg, HR68次/分，心律齐。

处理：3月22日方葛根改为30g 加段瓦楞30g 刀豆12g 继服7付 ，水煎服，日一剂，分两次量服。

2011年4月29日复诊，诉胸闷症状好转，左肩胛部疼痛不适，头晕，耳鸣，无头痛纳食可，夜眠多梦，二便正常。舌质淡红，苔薄白腻，脉沉弦细。查体：BP:160/90 mmHg, HR 76次/分，心律齐。

处理：4月19日方加白术12g 生薏苡仁20 g 继服10付 ，水煎服，日一剂，分两次量服。

2011年5月20日复诊，诉自觉疲倦乏力，夜梦多，情绪波动后自觉心中不安，头晕，纳食可。舌质淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细。查体：BP:150/90 mmHg, HR 76次/分，心律齐。

处理：党参24g 白术15g 云苓15g 红景天30g 生山药30g 生薏苡仁15g 回心草15g 丹参24g 隔山消15g 葛根15g 砂仁12g 段瓦楞24g 刀豆12g 甘草6g 继服7付 ，水煎服，日一剂，分两次量服。

按语：此病人为冠心病，中医证属胸痹范畴。据舌脉，证属痰热内扰证，患者嗜食肥甘厚味，至痰热内生，痰热内阻，阻滞气机和血液运行，不通则痛，故见胸闷，治以清热化痰、活血化瘀。方中黄连、瓜蒌皮、薤白、半夏、陈皮等共奏清热化痰之功，更用云苓等配伍，为取二陈汤之意，并配以丹参、川芎、红花、红景天、赤芍、等化瘀通脉之品，诸药合用，共奏清热化痰、活血化瘀之效。