肋骨骨折是常见的伤害，通常是在钝器受伤后发生的，但也可能由严重的咳嗽，体育活动（例如划船，高尔夫挥杆），虐待儿童和骨转移引起。肋骨骨折的相关伤害和并发症范围从轻度不适到威胁生命的疾病，例如气胸，脾裂伤和肺炎。本文详细介绍了肋骨骨折的症状，诊断，治疗和随访。有后遗症和并发症吗？我什么时候可以恢复锻炼和工作？●钝性挫伤患者的肋骨骨折一般通过临床检查或胸部X线检查确定。没有遭受严重创伤的肋骨骨折患者通常报告轻度至中度胸壁损伤史。通常，患者可以将疼痛定位在一根或两条肋骨上，并提供与不适部位一致的病史。深呼吸通常会在骨折部位引起疼痛。肋骨应力性骨折逐渐表现为与活动有关的胸壁疼痛。●标准的后前（PA）和外侧胸部X光片足以识别大多数肋骨骨折。如果这些检查不容易执行，则简单的前后位胸片也可以提供有用的信息。超声可能有助于诊断肋骨骨折和潜在的并发症，例如气胸。怀疑受虐待的婴儿应接受骨骼检查。与虐待相一致的表现包括多处肋骨骨折，且愈合的阶段不同。●如果肋骨骨折伴有或怀疑伴有其他严重伤害，例如气胸，肝或脾裂伤，心脏或肺部挫伤，则需要由急诊科（ED）进行评估。多发性肋骨骨折与胸腔和腹腔中的严重伤害更为紧密相关。上肋骨骨折（肋骨1-3）反映出更大的外力，并可能损害大血管和肺实质。移位的骨折会增加内部损伤和延迟出血的风险，通常需要住院治疗。在几乎所有情况下，我们建议至少有3条肋骨骨折的患者住院，但是在许多情况下，较低的入院门槛是合适的，特别是对于年长或体弱的成年人，以及增加患者发生肺部并发症的风险。●肋骨骨折的治疗应着重于早期充分镇痛，以免因呼吸和肺不张引起的并发症（主要是肺炎）。对于镇痛，临床医生通常会使用含有或不含阿片类药物的非甾体类抗炎药（NSAID）。对于某些患者，肋间神经阻滞是另一种有效的方法。●肋骨应力性骨折的处理与其他低风险应力性骨折类似。治疗从限制动机活动开始，持续4-6周，然后根据耐受性逐渐恢复活动。●采用保守治疗，几乎所有的肋骨骨折均愈合良好。除非临床症状表明有适应症（例如新的呼吸急促），否则无需进行胸部X线随访。介绍肋骨骨折是常见的伤害，最常见的是胸部钝器伤，但也可能由严重的咳嗽，体育活动（如划船，挥杆，投掷）和非偶然的创伤（即虐待儿童）引起。肋骨骨折的相关伤害和并发症范围从轻度不适到威胁生命的疾病，例如气胸，脾裂伤和肺炎。临床解剖与生理学胸壁由12对肋骨组成，其中第一对至第七对肋骨通过前后侧的关节连接到胸骨和脊柱。 8-10对肋骨连接到前面的肋软骨。第十一对和第十二对底部肋在前面是自由的，被称为“浮动肋”。每个肋骨的下边缘附近都有神经血管束，包括肋间动脉，静脉和肋间神经。第一条肋骨的独特之处在于它具有斜角肌的止点，因此它需要承受这些颈部肌肉运动所引起的压力。上肋骨（1-3对）由肩cap骨，锁骨和软组织相对保护，而下“浮肋骨”相对活动。因此，较脆弱的中间肋骨（4-10对）最容易受到钝器的伤害。上肋骨骨折反映出更大的外力，并可能损害大血管和肺实质。肋骨在呼吸过程中作为一个单元，在前后（AP）和冠状平面内移动。这种协调的肋骨运动以及the肌和肋间肌的运动完成了吸入（通过增加胸腔内容积并降低胸腔内压力）和呼气（通过减小胸腔内容积并增加胸腔内压力）。破坏机理大多数肋骨骨折是由直接伤害胸壁引起的。可以在钝器创伤（例如汽车碰撞）或穿透性伤害（例如枪声）中看到。一次击打会在多个位置导致肋骨骨折。创伤性肋骨骨折最常发生在最弱肋骨的撞击部位或后外侧弯曲处。在成年人和儿童中都可以看到移位的骨折和未移位的骨折。由于儿童的肋骨更加柔软，因此他们更容易骨折。肋骨骨折可能是病理性骨折。骨转移（例如前列腺癌，乳腺癌，肾癌）通常在肋骨上变得明显。与其他主要的长骨相比，肋骨相对较薄，当其被转移性病变侵袭时更容易发生骨折。在没有重大创伤（例如汽车碰撞）的情况下，婴儿的肋骨骨折极为罕见。如果发现了这种骨折，临床医生必须调查是否可能发生非偶然的创伤，即虐待儿童。反复的轻度创伤会导致肋骨应力性骨折。在慢性咳嗽患者中，甚至在运动员，尤其是赛艇运动员，高尔夫球手和投掷者中，都可以看到应力性骨折。由于第一肋具有独特的强度，因此在投掷运动员中容易产生应力性骨折。临床表现及检查一般性骨折—非高能创伤引起的肋骨骨折患者通常报告有轻度或中度胸壁钝性损伤史。通常，患者可以将疼痛定位在一根或两根肋骨上，并报告与不适部位相对应的损伤。通过深呼吸，患者通常可以重现或加剧疼痛。强烈建议肋骨骨折的体格检查表现包括：特定肋骨上的压痛，或肋骨笼压迫远离导致局部压痛的疼痛部位。可能有骨摩擦和瘀斑。骨摩擦声是由肋骨骨折引起的听诊“喀哒”声，可通过将听诊器放在骨折部位来听到。在检查疑似肋骨骨折的患者时，临床医生应通过检查，听诊和触诊寻找内伤的证据。诸如呼吸音降低的迹象可能反映出纯胸壁挫伤和疼痛引起的呼吸幅度降低。但是，它们也可能反映出严重伤害的存在，例如气胸，血胸或肺挫伤。气胸表现为呼吸音减弱，也可能表现为皮下气肿引起的空气摩擦音。肺挫伤可能会导致呼吸音降低，但是如果肺泡中有血液，则会听到湿的罗音。因严重创伤而导致肋骨骨折的患者通常会遭受内部伤害。第9至第12肋骨骨折可能伴有腹腔内损伤；第一，第二或第三肋骨骨折可能伴有纵隔损伤，尤其是主动脉损伤，并且一些观察性研究表明，此类肋骨骨折与死亡率增加相关。胸腔内损伤（如气胸或肺挫伤）可与任何水平的肋骨骨折有关。如果在同一水平上至少有2条肋骨骨折，则腹内或胸腔内受伤的风险会增加。右下肋骨骨折多与肝损伤有关，左下肋骨骨折多与脾脏损伤有关，下肋骨后肋的骨折多与肾脏损伤有关。对腹部或胸部高能量创伤患者的评估另行讨论。当至少三个相邻的肋骨有两个骨折，形成一个由几个肋骨段和它们之间的软组织组成的漂浮部分时，就会看到胸。不稳定的胸壁的这一部分表现出呼吸异常运动（即其运动方向与未受损和正常胸壁的运动方向相反），通常伴有肺挫伤和其他伤害引起的严重并发症。意识障碍的患者或高能量创伤的患者可能无法将疼痛定位在胸壁。对于此类患者，临床医生通常通过仔细检查胸壁和背部发现肋骨骨折。对于大多数严重创伤的受害者，急诊室（ED）需要胸部X光片，这也是识别多发或移位的肋骨骨折的一种方法。尽管对所有创伤患者进行胸部X光片检查的做法受到质疑，但胸部X光片检查仍是一种普遍做法。在这种情况下，在胸部X光片上发现相关的创伤（例如血胸或气胸）可能比发现肋骨骨折更为重要。胸部X线照片通常不漏掉无移位的肋骨骨折和肋软骨边缘骨折。应力性骨折—肋骨的应力性骨折表现为与进行性运动相关的胸壁疼痛，类似于其他骨骼的应力性骨折。通常，在刺激性活动（例如咳嗽，划船，挥杆，投掷）时首先出现疼痛，然后逐渐深呼吸或进行简单的活动（例如躺在床上翻身和伸胳膊）。诊断影像创伤后影像胸部X光片—标准的前后骨片（PA）和侧面胸部X光片足以识别一些肋骨骨折，但总体敏感性较差。对于不能进行前后前后X线片检查的患者，例如血液动力学不稳定或脊柱固定的患者，通常前后X线片可以满足要求。胸部X光片使临床医生可以查找气胸，血胸和其他胸腔内受伤的迹象，这是胸部X光片的主要原因。对于遭受躯干外伤但无需住院并且由于其他原因而无需进行胸部CT检查的患者，根据临床情况，可能需要进行一段时间的观察和胸部X线检查。由于使用了骨骼暴露技术（比标准的胸部X光片需要更高的辐射水平），并且包括了标准胸部X光片系列中未包括的胸壁倾斜图像，特殊的肋骨X光片（有时称为如“肋骨X线片”）被发现是肋骨骨折较敏感。但是，在大多数情况下，临床医生可以根据X线平片和临床表现进行诊断和治疗，而无需采取一系列肋骨。我们建议仅在以下情况下进行肋骨系列检查：临床高度怀疑的病理性或多发性肋骨骨折，并且在胸部X光片上不明显；寻找其他骨折将改变治疗计划；当CT不可用时。对于由多处肋骨骨折引起的并发症显着增加并且更可能发生病理性骨折（例如转移性疾病）的老年患者，临床医生应降低进行高级影像学检查（通常是胸部CT）的阈值。创伤患者很少照相肋骨。怀疑遭受胸内损伤的患者需要通过胸部CT进行评估。与普通X射线照片相比，CT在识别胸腔内损伤方面非常有价值，并且在检测肋骨骨折方面具有更高的灵敏度和特异性。但是，创伤患者的初始胸部X线检查仍是有用的工具，对于预测随后的肺部并发症，胸部X线检查的损伤严重程度可能比CT更为准确。下胸肋骨骨折可伴有腹腔内损伤，腹部CT检查可能有用。对可能患有胸腔内受伤的患者的评估将单独详细讨论。对于怀疑受虐待的婴儿，临床医生应进行全身骨骼检查。与虐待相一致的表现包括多处肋骨骨折，且愈合的阶段不同。超声检查—许多初步的观察研究表明，超声检查可能有助于诊断外伤性肋骨骨折。也许最重要的是，超声是评估肋骨骨折（例如气胸）潜在危险并发症的有效工具。为此单独讨论了超声的使用。此外，超声可能有助于区分病理性和创伤性骨折，但诊断需要进一步评估。胸部计算机断层扫描-不仅可以评估潜在的肋骨骨折并进行胸部CT检查。但是，经常在用于评估创伤患者内部伤害的CT扫描中发现肋骨骨折。其他技术-过去，由于担心主动脉和其他纵隔损伤，建议对第一或第二肋骨骨折的患者进行常规血管造影。但是，在没有血管损伤证据（例如，胸片显示纵隔变宽）的情况下，不再建议进行动脉造影。应力性骨折的影像学检查—如果对肋骨应力性骨折的诊断存在疑问，或者需要进行诊断以确定患者是否可以重返游戏时，一些疑似肋骨应力性骨折的患者可能需要特殊的影像学检查。在早期病理过程中，胸壁骨扫描是诊断肋骨应力性骨折的首选方法。除非愈合非常晚（当骨折形成可见的愈伤组织时），否则这种类型的骨折通常在胸部X光片上不可见。根据医生处理肋骨应力性骨折的经验，对影像学检查的需求会有所不同。尽管MRI是各种应力性骨折的首选影像学检查，但如果需要进行其他影像学检查，则骨扫描是应力性骨折的首选。这是因为肋骨倾斜行走，很难在冠状和轴向扫描中进行比较。它们按顺序编号，这使得MRI结果更难以解释。此外，MRI对相邻软组织的精细成像对肋骨骨折的重要性不高。如果担心放射线暴露或无法进行骨扫描，则MRI可能是首选，但检查计划必须包括对感兴趣区域的适当薄层成像，否则可能会遗漏肋骨应力性骨折的诊断。因此，最好直接与放射科医生讨论MRI的原因，以确保采用适当的检查计划。肌肉骨骼超声正在作为诊断肋骨应力性骨折的另一种方法进行研究。转诊适应症由于肋骨骨折的伴随伤害，患者通常需要紧急转诊。高能外伤引起的肋骨骨折可伴有一些严重伤害，包括气胸，肝和脾撕裂伤以及心脏和肺挫伤。纵隔气肿和气腹膜表示严重损伤。肋骨1-3的骨折通常是由强力引起的，并可能伴有纵隔损伤，尤其是主动脉损伤。肋骨骨折移位可能会增加肺部受伤和相邻肋间血管受损的风险。对于所有上部(第1或第2肋)或移位性肋骨骨折、多发性肋骨骨折或疑诊内部损伤的患者，都应该直接送至急诊科进行评估。一旦进入急诊科，严重创伤患者就应接受适当处理，包括影像学检查。基于已识别的损伤、严重损伤(例如肺挫伤、肋间出血)延迟出现的风险以及临床和社会环境对患者进行处置。初步治疗镇痛和监测-一旦评估并治疗了相关的严重损伤，肋骨骨折治疗的基础就是疼痛控制。尽早充分缓解疼痛对于避免因呼吸和肺不张引起的并发症（主要是肺炎）至关重要。镇痛的选择取决于损伤，临床医生对神经阻滞及其潜在并发症的熟悉程度以及实施更具侵入性的治疗的难易程度。对于孤立的伤害（即单肋骨骨折），临床医生通常开始使用含或不含阿片类药物的非甾体类抗炎药（NSAID）进行治疗。对于更严重的伤害，尤其是在通气功能受损的情况下，患者可能需要住院并接受侵入性治疗，例如肋间神经阻滞。呼吸疗法通常非常重要，包括诱导呼吸训练以防止肺不张及其并发症。由于肋骨带或肋骨粘合剂会损害呼吸功能，因此不建议使用它们。关于肋骨保护装置的研究包括了少数患者，并且结论相互矛盾。从医院出院的肋骨骨折患者在镇痛药生效后可以全天进行间歇呼吸练习。当进行诱导呼吸训练或咳嗽/打喷嚏时，患者可以使用枕头或类似的软支撑物靠在骨折部位，以减轻不适感。患者管理-对孤立性肋骨骨折患者进行适当治疗的研究主要是一项回顾性观察研究，因此已发表的指南在很大程度上依赖于临床经验和专家意见。然而，显而易见的是，由于以下情况，与肋骨骨折有关的严重并发症的发生率将会增加：骨折的数量和严重性（例如移位）增加，患者的年龄或虚弱以及由以下原因引起的急慢性疾病潜在疾病呼吸系统损害增加。严重的并发症可能包括气胸，肺挫伤，肺炎和肋间出血。由高能创伤引起的多发肋骨骨折的患者最好在创伤中心进行评估，并且应尽快转移患者。需要牢记以上几点。在大多数情况下，我们建议至少有3条肋骨骨折的患者住院。但是，各个患者发生并发症的风险差异很大。对于所有孤立性肋骨骨折的患者，应仔细评估疼痛控制和呼吸障碍迹象的适当性。对于65岁或以上年龄脆弱的患者以及被认为身体虚弱的患者，以及有任何呼吸失代偿迹象的患者或因慢性疾病而有呼吸失代偿风险的患者，合适的方法是降低住院治疗，即使是单条肋骨骨折也可以入院。呼吸系统损害的证据包括：呼吸室内空气时血氧饱和度低于92％，并且不能进行超过15 mL / kg的诱导呼吸运动。该方法与美国西部创伤协会出版的方法一致。在极少数情况下，对于年轻健康的个体（有3个（或可能更多））肋骨骨折，但没有严重内部损伤的迹象，应由具有创伤管理经验的临床医生进行全面的临床和影像学评估，并观察适当的时间[我们建议您观察至少6个小时（包括出院前重新检查胸部X射线或进行超声检查）以排除气胸]如果患者仍处于一般状态，并且在观察期内没有新的症状或体征，则可以从紧急情况中出院。部门。在决定治疗患者时，临床医生还必须考虑并存的疾病以及临床和社会环境。肋骨骨折（例如气胸，肺挫伤）引起的受伤迹象可能会延迟数小时或数天。因此，必须准确指导所有出院患者注意受伤的迹象，并告知他们，如果出现任何此类迹象，应立即返回急诊室。对于出院的一或两个肋骨不移位的患者，以下指南也适用于三例此类骨折的患者。肋骨骨折移位可能会增加肺部受伤和相邻肋间血管受损的风险。由此类骨折引起的出血可以延迟。因此，应根据临床和社会环境，对肋骨骨折移位的患者进行住院治疗或密切观察和随访。许多病例报告表明，由肋间血管或其他损伤引起的延迟出血可能危及生命，特别是对于老年患者。对于在影像学检查中发现的1或2根肋骨未移位的骨折患者，或有1或2根肋骨有局部压痛但在胸部X光片上没有骨折迹象且被认为是肋骨骨折的患者，如果没有其他顾虑，可以用止痛药治疗，无观察期出院。应安排适当的随访。对于出院的患者，如果有临床或放射学证据表明一或两条肋骨骨折，则必须警告他们，如果出现任何令人担忧的症状，例如呼吸急促，疼痛加剧或出现肺炎迹象（例如咳嗽，发烧）。我们建议给此类患者使用感应肺活量计，以教给他们正确使用该设备的方法，并强烈鼓励此类患者经常使用该设备以防止肺不张和肺炎。对于某些类型的肋骨骨折，尤其是胸壁变形，连deformation胸或有症状性骨折不愈合的肋骨骨折，手术固定可能是有益的。此外，患有骨不连骨折的患者可能需要手术修复。手术固定的适当作用将另行讨论。应力性骨折的治疗-几乎没有证据可帮助指导如何处理肋骨应力性骨折。通常，肋骨应力性骨折的处理与其他低风险应力性骨折相似。治疗从限制动机活动开始，持续4-6周，然后根据耐受性逐渐恢复活动。在康复期间，应注意确保正确的生物力学，并消除训练中的错误，以免复发。由英国划船队负责的医生撰写的治疗划船者的临床医生会发现2015年的指南和程序很有用，该指南总结了划船者肋骨压力性损伤的治疗方法。后续治疗对于多发肋骨骨折或严重内伤的肋骨骨折的患者，将分别讨论治疗和随访。由钝器外伤引起的孤立的肋骨骨折通常不会导致延迟伤害。如果患者呼吸困难，剧烈疼痛或其他令人担忧的症状，应被指示立即就医。大多数肋骨骨折在6周内within愈。许多患者能够更早地恢复日常活动。但是，应警告患者，受伤后几天，肋骨骨折引起的疼痛可能更加严重。不建议在受伤后几天进行常规的胸部X光片检查。除了仔细的临床检查外，常规的常规胸部X光片几乎不会带来更多益处，但只会增加成本。因此，仅当临床表现表明适应症时（例如，单侧呼吸音表明气胸，持续性疼痛表明骨折畸形或骨折不愈合），才应进行常规的胸部X线随访。如果患者受伤后6-8周不能恢复运动或工作，则应进行随访检查以评估患者。并发症和相关伤害肋骨骨折的并发症与肋骨骨折的数量和位置有关。可能发生伴随的损伤，例如肝脏或脾脏撕裂伤，纵隔损伤，气胸，血胸，连fl胸部和肺挫伤，但在轻度损伤中并不常见。与多处肋骨骨折相关的并发症将单独讨论。镇痛不足会引起肺不张，从而导致诸如肺炎等并发症。老年人的并发症的发病率和死亡率是年轻人的两倍，并且某些并发症的发病率增加在45岁以上的患者中更为明显。可以发生晚期并发症，例如气胸，肺挫伤和肺炎，但在轻度损伤中很少见。肋骨骨折很少发生骨不连，并不是所有的骨折都需要手术。恢复锻炼和工作恢复工作或锻炼取决于所从事的活动和疼痛程度。对于肋骨应力性骨折的运动员，建议不要在开始的三周内进行繁重的体力劳动和高强度的训练。一旦不再有任何静息疼痛，患者就可以开始增加活动水平，但是应该逐步进行。大多数肋骨骨折在6周内within愈。许多患者能够更早地恢复日常活动。通过保守治疗，几乎所有非病理性肋骨骨折均愈合良好。根据患者的职业，有些患者可以在几天内恢复工作。一系列小病例研究表明，一些患者经历了持续的疼痛和残疾。研究发现，孤立性肋骨骨折患者平均可以在51天内恢复无痛功能。一些从事接触式运动的运动员可以在急性受伤后的1周内恢复比赛，只要使用防护服或类似设备来保护肋骨骨折即可。防护服应穿戴6-8周。相关阅读：
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