关注视觉质量之——视野

发表者：郭海科人已读

导读

视野是当眼向前固视一点时，黄斑区中心凹以外视网膜感光细胞所能见到的范围，又称为“周边视力”。正常视野有两个含义：①周边视力达到一定的范围；②视野范围内各部分光敏感度正常，与视盘及大血管对应处为生理盲点。

正常人动态视野的平均值约为：上方56°、下方74°、鼻侧65°、颞侧90°。生理盲点的中心在注射点颞侧15.5°，其垂直径为7.5°，横径为5.5°。生理盲点的上、下缘均可见到狭窄的视盘附近大血管投影暗点。对各种颜色的视野大小不同，绿色视野最小，红色较大，蓝色更大，白色最大。这是由于感受不同波长光线的视锥细胞比较集中所致。

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图：双眼视野，中间部分为双眼视野重合部分

大家在判断病人的视觉质量时，通常更多的关注到视力，而常常忽略了视野的变化。视野的损伤可能导致阅读技能的损害（偏盲阅读障碍）和日常活动的限制，如驾驶，这可能对个人的社会经济地位和生活质量产生重大影响[1]。而视野缺损所引起的跌倒，特别是在老年人中，则会引起其他更严重的后果，给社会带来巨大的风险[2]。且世界卫生组织关于盲的诊断标准当中，有一项为：中心视力好，但视野小，以注视点为中心，视野半径＜10°但＞5°为3级盲，视野半径＜5°为4级盲。视野缺损可能发生在眼睛、视神经或大脑相关的疾病，这些疾病当中会有相应的典型视野改变。所以我们需要关注病人的视野变化。

常用视野检查方法

1、对比法

医生与患者相对而坐距离1米，两眼分别检查。如检查右眼，则嘱患者用手遮盖左眼，右眼注视医生左眼，医生同时遮盖自己右眼。然后，医生将手指置于自己与患者中间等距处，分别自上、下、左、右等不同方位从外周逐渐向眼的中央部移动，嘱患者发现手指时，立即示意。如患者能在各个方向与医生同时看到手指，则大致属于正常视野。此种检查方法较为粗糙，且要求检查者视野正常。

2、动态视野检查

用不同大小的视标，从不同方位移动，记录下刚能感受到视标出现的点，光敏度相同的点构成了某一视标检测的等视线，不同视标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的视野地形图。速度快，但是对小的、旁中心相对暗点发现率低。

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3、静态视野检查

视标位置暂时不动，逐渐增加视标刺激强度，测量受检眼视野中某一点可见光强度的阈值，称静态视野检查法又称静态阈值检查法。

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视野损伤常见疾病

1、青光眼

青光眼是全世界范围内致盲的主要原因，目前被定义为视神经结构或功能完整性的紊乱，导致视神经的特征性萎缩变化，随着时间的增长可能导致特定的视野缺损。视野早期改变最常见的是旁中心暗点，出现率可达80%，在注视点10°以内范围，鼻上方最为多见。鼻侧阶梯也是一种视野损害的早期表现，出现率达70%，是指鼻侧视野水平分界线附近等视线的上、下错位或压陷。随病程进展，旁中心暗点逐渐扩大，多个暗点相互融合形成典型的弓形暗点。病程后期可仅剩中央部5°～10°的一小块视野，称管状视野。

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图：青光眼视野缺损示意图

2、视网膜中央动脉阻塞

视网膜是一种代谢活性组织，供应动脉闭塞引起的急性缺氧会引起视网膜缺血，表现为视网膜神经纤维和神经节细胞层的混浊和水肿。此外，严重的视网膜缺血可导致外视网膜变薄和黄斑区光感受器受损。因此，动脉灌注受损引起的视网膜缺血损伤导致视力丧失和视野缺损。在一项包含119例患眼的研究当中显示，患者表现为五种类型的视野缺损：外周收缩（8%)，旁中心暗点(3%)，中央和中心暗点(19%)，颞侧视岛(59%)，无视野(10%）[3]。

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3、视网膜色素变性

视网膜色素变性(RP)是一种异质性的遗传性视网膜退化，是视觉障碍的主要原因之一[4]，且常与夜盲症、视野缩小有关。早期有环形暗点，位置与赤道部病变相符。随后环形暗点会向周边和中央逐渐扩大而形成管状视野。患者早期中心视力可正常，随疾病发展视力会逐渐降低。随病程发展中心视野也会逐渐消失，而完全失明。以下是RP患者当中典型的视野缺损图像[5]。

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图1：mid-peripheral complete ring scotoma

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图2：residual central area and remaining temporal islands

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图3：residual central field

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图4：partial peripheral restriction

4、脑部疾病

视路是视分析器的神经通道，为大脑的一部分，从眼直到大脑的后端枕叶。从视神经开始，经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至皮质视中枢。因此任何影响到视路的脑部疾病都有可能会造成视野缺损，如垂体腺瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、动脉瘤、枕叶病变及颅内高压等。这些疾病都会有其特征性的视野改变，而我们根据视野改变又可以反推病变的大概部位。

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图1：不同部位病变的视野缺损示意图

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图2：垂体腺瘤病人的视野改变[6]。

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图3：特发性颅内高压的视野改变[7]。

(a)Enlarged blind spot. (b)Nasal step. (c) Biarcuate scotoma. (d) Severe visual feld constriction

参考文献

[1] AGARWAL A, KEDAR S. Prognosis and Treatment of Visual Field Defects[J]. Semin Neurol, 2015,35(5): 549-556.

[2] DHITAL A, PEY T, STANFORD M R. Visual loss and falls: a review[J]. Eye (Lond), 2010,24(9): 1437-1446.

[3] KIM H M, PARK Y J, PARK K H, et al. Correction: Visual field defects and changes in central retinal artery occlusion[J]. PLoS One, 2019,14(6): e218363.

[4] NAKAZAWA M, SUZUKI Y, ITO T, et al. Long-term effects of nilvadipine against progression of the central visual field defect in retinitis pigmentosa: an extended study[J]. Biomed Res Int, 2013,2013: 585729.

[5] GROVER S, FISHMAN G A, ANDERSON R J, et al. Rate of Visual Field Loss in Retinitis Pigmentosa[J]. Ophthalmology, 1997,104(3): 460-465.

[6] LEE D K, SUNG M S, PARK S W. Factors Influencing Visual Field Recovery after Transsphenoidal Resection of a Pituitary Adenoma[J]. Korean Journal of Ophthalmology, 2018,32(6): 488.

[7] KEDAR S, GHATE D, CORBETT J. Visual fields in neuro-ophthalmology[J]. Indian Journal of Ophthalmology, 2011,59(2): 103.