肺磨玻璃样结节的管理

在过去的几十年里，低剂量计算机断层扫描(LDCT)在全世界范围内彻底改变了肺癌筛查领域。尤其是在中国，由于LDCT既便宜又容易获取，许多单位将LDCT作为员工定期健康检查的一部分，LDCT筛查不仅在传统上的“高风险”人群中非常流行，而且在“低风险”人群中也很普及。随着LDCT筛查的普及，越来越多的肺磨玻璃样阴影(GGO)被检出。在西方国家，根据荷兰-比利时随机肺癌筛查试验， 在3.3%的参与者中检测到GGO病变。国际早期肺癌行动项目也报告4.4%的参与者存在GGO。在亚洲，韩国的一项研究报告称约2.7%的受试者检测到GGO结节。一项对中国医院员工进行LDCT筛查的研究表明，在CT扫描中，95.5%的肺癌患者筛查表现为GGO。年轻、女性、不吸烟者更容易表现为GGO病变。虽然GGO是一种非特异性的放射学表现，但持续存在的GGO更有可能是恶性的。尽管如此，GGO仍被认为是肺腺癌的惰性亚型，需要特殊的治疗。

什么是磨玻璃结节（GGO）？

磨玻璃病变应符合四个主要标准：不规则的肺部模糊密度增高影，不掩盖其中走行的血管和支气管影，HRCT切片可识别，并在宽窗条件下成像。

目前，Fleischner协会将GGO定义为一种为影像学表现为模糊的肺内密度增高影，伴有可见的血管或支气管影。

病理学上的GGO定义：

在病理学上，GGO可为良性病变(包括灶性间质纤维化，炎症、出血)和恶性肿瘤（浸润前和浸润性肺腺癌）。一些人认为GGO在病理上指的是肺泡腔未阻塞的部位，因此GGO成分代表了新肺癌分类中附壁型生长方式。然而，情况并非总是如此。

在2017年，Heidinger等人回顾性分析了63例肺腺癌表现为纯GGO的病理结果，发现2例（3.2%）为附壁为主型腺癌(LPA)，5例（7.9%）为腺泡为主型肺腺癌(APA)和3例（4.8%）乳头为主型腺癌(PPA)。在Fu等人对I期浸润性肺腺癌的研究中，纯GGO组(n=146)由81例（55.5%）LPA患者、59例（40.4%）APA患者、5例（3.4%）PPA患者和1例（0.7%）浸润性粘液腺癌组成。因此，病理学上的非附壁型生长模式也可以在CT图像上表现为含GGO成分。

磨玻璃结节的外科治疗：

由于GGO代表早期肺癌，术前检查应简化为GGO特征病变患者。先前的研究表明，脑磁共振成像(MRI)、骨扫描或支气管镜检查用于GGO特征的早期肺癌可能是不必要的。正电子发射断层扫描在鉴别GGO的良恶性病变中的价值有限，特别是对纯GGO。

手术切除是GGO型肺腺癌的首选治疗方案。术中冰冻切片病理可有效指导GGO病变的切除策略。对803例临床I期周围型肺腺癌进行了回顾性分析，冰冻切片区分浸润前腺癌(非典型腺瘤性增生、AAH/原位腺癌、AIS/微小浸润性腺癌、MIA)与浸润性腺癌的准确性为96%。对浸润性腺癌患者行肺叶切除加系统淋巴结清扫， 对AAH/AIS/MIA患者进行叶下切除，不进行淋巴结清扫。AIS和MIA患者接受亚肺叶切除，无淋巴结清扫，5年RFS为100%。根据2019年美国临床肿瘤学会指南，接受根治性意向性治疗的患者应每6个月接受一次影像学检查，持续2年，然后每年一次。对于纯GGOs患者，考虑到5年RFS接近100%，在术后3-5年内可能没有必要进行监测是否复发。对于部分实性结节患者，由于预后良好，应采取低强度的监测计划。

多灶性GGO的管理：

针对多个GGO的治疗策略仍缺乏共识。与单独的GGO相比，对多个GGO进行手术切除需要更全面的考虑。Zhang等人建议对怀疑为恶性的亚实性结节，易触及的同侧纯GGO或对侧GGO，其大小或思想成分增加的患者进行手术切除。根据肿瘤的大小、位置和CT特征，以及患者的表现状态和肺功能，确定手术策略。尽可能保留肺实质，避免不必要的淋巴结清扫。关于多发GGO的治疗策略还需要进一步研究。