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儿童跛行的病因概述

发表者:胡金艮 人已读

儿童跛行的病因概述

我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。

文献评审有效期至: 2020-06. | 专题最后更新日期: 2019-01-25.

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该主题有一个新的英文版本

引言本文将概述儿童跛行的主要病因。跛行儿童的评估见其他专题。(参见“儿童跛行的诊断方法”)

背景跛行定义为一种一瘸一拐、不平稳或费力的步态,常由疼痛、肌无力或畸形引起[1]。跛行是儿童期常见主诉,在一个儿科急诊科中,每1000例就诊有4例跛行[2]。良性和危及生命的病况均可引起跛行(表 1),其处理方法取决于病因,有的只需宽慰患者使其安心,有的则需要实施大手术[2,3]。

常可通过仔细采集病史和体格检查来确定跛行的病因。通常需要放射影像学检查来证实临床怀疑,但很少需要诊断性操作。虽然多数跛行病例由创伤或可自发缓解的良性自限性疾病引起[4],但必须及时诊断危及生命或危及肢体的疾病[5]。

感染

化脓性关节炎 — 评估跛行儿童时,化脓性细菌性关节炎是绝对不能漏掉的诊断之一,因为延迟诊断可能出现快速的关节破坏和长期病残。早期诊断和治疗是决定化脓性关节炎结局最重要的单一因素。膝关节和髋关节是最常受累的关节;髋关节受累更常见于婴儿和幼儿[6]。一项回顾性研究纳入了425例在12个月期间因步态障碍入院或到急诊科就诊的患儿,其中14例(3%)存在化脓性关节炎[2]。

尽管髋关节化脓性关节炎患儿偶见较轻微表现,但通常表现为发热和一般状况差[7]。髋关节化脓性关节炎的新生儿及婴儿可能存在易激惹和患肢假性麻痹,伴或不伴发热[8-10]。受累髋关节进行负重和活动将引发显著疼痛,因此所有患者都会强烈抗拒[11]。虽然可达8%的儿童化脓性关节炎为多灶性,但其他关节通常不受累[12,13]。近期使用抗生素会改变化脓性关节炎的表现。

体格检查可见关节积液、关节周围皮温升高和压痛,以及关节活动范围内的剧烈疼痛。邻近软组织的变化不一,取决于感染持续时间和关节深度。髋关节感染通常不会发生软组织改变[6,12]。

评估疑似化脓性关节炎儿童时,检测白细胞(white blood cell, WBC)计数、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)可能有所帮助。在这些检查中,CRP是化脓性关节炎的最佳独立指标,特别是在CRP>2.0mg/dL(20mg/L)的情况下[14-16]。细菌性关节炎患者也更常见CRP异常,感染可致CRP水平较快升高,成功治疗后CRP水平较快降低。如果CRP<1mg/dL(10mg/L),则阴性预测值为87%[16]。然而,临床医生在决定患者的处理方案时,务必要考虑危险因素、体格检查表现和其他实验室检查结果[14]。

已制定临床准则辅助鉴别髋关节化脓性关节炎与一过性滑膜炎(transient synovitis, TS)。然而,这些临床预测准则并不适用于评估髋关节以外的关节[17,18]。这些准则详见其他专题。(参见“儿童跛行的诊断方法”,关于‘细菌性髋关节炎’一节)

ESR是最敏感的试验,其在90%的病例中升高,但缺乏特异性。一项回顾性研究比较了因髋痛到儿科急诊科就诊的94例化脓性关节炎患儿和38例TS患儿,结果发现通过ESR>20mm/h和/或体温>37.5℃检测出97%的化脓性关节炎患儿,但50%的患儿接受了不必要的髋关节抽吸术[19]。WBC计数(在30%-60%的病例中升高)也缺乏特异性[19,20]。

X线平片可能显示关节积液的细微迹象(例如关节间隙增宽、软组织肿胀、正常脂肪层消失)或骨髓炎改变(例如骨膜膨起)[6,21]。(参见下文‘骨髓炎’)

化脓性关节炎的诊断性评估很少需要骨扫描[22,23]。关节穿刺检查滑液可以确诊[6]。(参见“滑液分析”)

骨髓炎 — 骨髓炎是最常见于5岁以下儿童的骨感染。到儿科急诊科或骨科诊室就诊的跛行儿童中,骨髓炎发病率约为2%[3,24]。

诊断骨髓炎比较困难,因为初始症状通常无特异性且轻微。如果怀疑是骨髓炎的几率较低,则ESR和CRP正常可能足以排除该病,但如果怀疑是骨髓炎的几率很高(例如穿刺伤或高危患者),则可能需要进一步检查[25]。儿童血源性骨髓炎的流行病学、临床特征、评估、诊断和治疗详见其他专题。(参见“儿童血源性骨髓炎:流行病学、发病机制和微生物学”“儿童血源性骨髓炎:临床特征与并发症”“儿童血源性骨髓炎的评估与诊断”“儿童血源性骨髓炎:治疗”)

椎间盘炎 — 椎间盘炎是指椎间盘的炎症,其病因尚有争议。虽然诊断椎间盘炎不必做椎间盘活检,但多达60%的活检椎间盘可见细菌生长,通常为金黄色葡萄球菌。然而,儿童通常不用抗生素治疗也能康复。当前共识的支持性证据很少,共识认为儿童椎间盘炎常为轻度感染,属于脊椎骨髓炎疾病谱中最轻的一种。受累儿童通常小于5岁,但整个青春期均可发病。腰椎最常受累。(参见“Back pain in children and adolescents: Causes”)

椎间盘炎通常表现为患者逐渐发生易激惹和背痛、跛行或者拒绝爬行/行走,无全身毒性;通常无发热或有低热。一些患者可能仅诉腹痛和/或呕吐。多数患者直到诊断为椎间盘炎时,症状已经持续至少3周。体格检查结果可能包括:患者拒绝前屈、受累脊椎处有叩击痛、髋关节疼痛和僵硬、肌力下降或反射减弱,以及有高位肠梗阻病变(T8-L1)。椎间盘炎的临床特征、评估和诊断详见其他专题。(参见“Back pain in children and adolescents: Causes”)

肌炎 — 儿童期急性良性肌炎是在A型和B型流感流行时发生的自限性疾病。其流行病学因致病微生物而异。例如,在2007-2008年流感季,儿童期良性肌炎与B型流感活跃密切相关,并且主要累及学龄期男孩[26]。在流感疾病的第1周出现肌痛、压痛,偶见肿胀。腓肠肌群通常受累最严重。患儿可能会拒绝步行或踮脚走路,并拒绝足背屈[27,28]。体格检查可见小腿有剧烈压痛。

肌酶可能升高至正常值的20-30倍[29]。然而,不会发生肌红蛋白尿和急性肾衰竭[30]。症状期的肌肉活检(不是诊断所必需)可见肌坏死和肌纤维再生证据,伴有多形核白细胞或单个核白细胞的轻度浸润[31]。常在3-10日获得临床完全康复,升高的肌酶会在3周内恢复正常。

其他 — 其他可引起儿童跛行的疾病包括硬脑膜外脓肿、腰大肌脓肿、腹膜后脓肿、髂窝淋巴结炎、下肢蜂窝织炎、骨结核、脑膜炎以及脑膜炎球菌感染后骨骼营养不良[32-34]。(参见相关专题。)

炎症性

一过性滑膜炎 — TS是儿童非创伤性髋关节疼痛的最常见原因[35,36]。TS特征为髋关节疼痛和活动度受限,起病时无明确诱因,保守治疗可使其逐渐恢复。一项前瞻性研究显示平均年发病率为0.2%,终生累积风险为3%[37]。TS通常发生于3-8岁患儿,就诊时平均年龄为6岁,男女发病比例略高于2:1[37-39]。

多数患儿在临床就诊时症状已持续1-3日,但最大型病例系列研究显示,12%的患儿至少在1个月前就有不适[38]。患儿通常无发热,并且无中毒表现。如果患儿发热,即体温>38.5℃(101.3℉),则应强烈怀疑化脓性关节炎[14]。多达5%的病例有双侧髋关节症状[38]。即使对于有症状的单侧病变,超声检查也可在25%的患儿中发现双侧积液[40]。TS患儿具有防痛步态,通常更喜欢保持髋关节外展和外旋。

必须排除髋关节感染。如果患者的临床或实验室检查结果令人担忧,例如无法负重、发热[体温>38.5℃(101.3℉)]、CRP>2mg/dL(20mg/L)或ESR>20mm/h,应行髋关节超声并考虑进行诊断性关节穿刺术[14,19]。患病率较低的脓毒性髋关节炎研究显示,发热、无法负重和CRP能够很好地预测化脓性关节炎[14,18,41]。需行X线摄影检查以排除其他疾病。一些作者推荐实施超声检查证实存在髋关节积液[42,43]。(参见“儿童跛行的诊断方法”,关于‘细菌性髋关节炎’一节)

TS应保守治疗,包括使用非甾体类抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)和根据耐受情况恢复全部活动[44]。TS的预后通常极好,预计1-4周内可以全面恢复[35]。报道的复发率为4%-15%[45,46]。

其他 — 对跛行儿童需要考虑的其他疾病包括阑尾炎、IgA血管炎(过敏性紫癜)、感染性关节炎、反应性关节炎、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、脊柱关节病、皮肌炎、血清病以及镰状细胞病趾/指炎[32-34]。这些疾病详见其他专题。(参见相关专题。)

创伤由下肢骨折或扭伤引起跛行的患儿常有创伤史。然而,存在幼儿骨折或应力性骨折或者有过受虐经历的儿童可能没有创伤史。

幼儿骨折 — 幼儿骨折最初定义为发生于9-36月龄儿童并累及胫骨远端1/3的骨折;其损伤机制常为比较微小的事件,例如从较低的高度跌落、绊倒或踝关节扭伤[47]。目前认为此类骨折属于一类较常见的疾病,即儿童期意外性胫骨螺旋形(childhood accidental spiral tibial, CAST)骨折。CAST骨折患者的平均年龄为50.7个月,年龄范围为12-94个月。仅1/3归类为CAST骨折的患儿小于36月龄。多数CAST骨折累及胫骨远端1/2,而不仅仅是胫骨远端1/3[48]。

大部分幼儿骨折的儿童拒绝患肢负重[47]。体格检查结果通常不明显。尽管可能存在局部压痛、肿胀或皮温升高,但无瘀伤和畸形。疼痛常由踝关节背屈引发,或者当检查者两手分别握住患肢的膝关节和踝关节并朝相反方向扭转时也可引发疼痛[24,49,50]。

与体格检查表现类似,放射影像学表现也不明显,可见一条模糊的透明斜线穿过胫骨远端并止于胫骨内侧。尽管其可在前后位片上可见,但在内斜位片上最清楚;而在侧位片上很难发现。多达43%的患者初始放射影像学检查结果可能正常,因此对于具有典型特征的病例,即使放射影像学表现正常,仍应重点考虑诊断为幼儿骨折[47,50-52]。对于存在特征性放射影像学表现的儿童,即使损伤机制尚不明确,也可做出幼儿骨折的诊断。但对于胫骨中段骨折患儿,应考虑其他机制,包括儿童虐待[47]。(参见“Physical child abuse: Recognition”, section on ‘Fractures’)

幼儿骨折的治疗详见其他专题。(参见“儿童胫腓骨干骨折”,关于‘螺旋形(学步儿童)骨折’一节)

足部骨折 — 跟骨或骰骨骨折也能引起幼儿急性跛行[53,54]。与幼儿骨折类似,这些骨折的表现可能也不明显,初始放射影像学检查结果阴性[55,56]。骨闪烁成像可能显示局灶摄取,随后X线平片可能显示松质骨愈合骨折的特征性硬化。一项研究纳入了56例出现下肢疼痛或步态异常且X线平片结果正常的学龄前儿童,其中30例患儿的骨扫描结果异常,这些异常中有半数发生在足跗骨[57]。

一些作者将这些骨折描述为另一种形式的幼儿骨折[53,54,57],并推荐对创伤后持续跛行的幼儿,应提高认识、开展更仔细的足部检查以及考虑足部随访放射影像学检查[54]。然而,这些骨折往往愈合且不留后遗症,因此其临床意义不明[53,54]。

应力性骨折 — 应力性骨折的诊疗概述见其他专题。(参见“应力性骨折的概述”)

应力性骨折是因为反复负荷导致疲劳以及持续性应力,最终造成骨折。骨重塑是机体对所受应力产生的反应,包括骨吸收及后续新骨形成。正常情况下,重塑过程会导致沿应力线方向形成强韧的骨质。然而,在以骨吸收为主的时期,应力持续存在或应力增加可导致应力性骨折[58]。

患儿若有新近体育活动史或体育活动增加史,应考虑应力性骨折。一项回顾性描述性病例系列研究纳入了368例运动员应力性骨折,其中40%发生于19岁以下的儿童[59]。应力性骨折的常见部位因运动而异(表 2)。然而,儿童应力性骨折最常见部位按发生率递减顺序依次是胫骨、腓骨、椎弓峡部(即,椎弓峡部裂)和股骨[60]。儿童胫骨应力性骨折常见于近端而非远端[61,62]。

应力性骨折的疼痛在活动时发作,在休息时缓解。随着病情进展,疼痛发作更早且持续更久,直到变为持续性疼痛[63]。体格检查主要表现为骨折部位压痛;有慢性症状者可触及骨痂。

通常症状出现1-2周后可见X线平片明显改变,包括骨皮质处形成新骨时的透亮影或骨膜反应;症状出现后4周才会出现骨痂。松质骨(例如干骺端或跟骨)应力性骨折的放射影像学表现为骨硬化的局部密度增加[64]。

平片结果阴性而诊断至关重要时,MRI就成为优选的检查[65]。MRI极其敏感,与闪烁扫描相比,MRI能更精确地表明损伤的解剖结构和程度范围。MRI能够显示病灶三维图像和病变随时间的演变情况[65]。症状发作3日内骨闪烁成像可见异常,如果必须立即诊断且无法施行MRI,可考虑骨闪烁成像。其他情况下,在1-2周时进行随访放射影像学检查常能确诊[64]。

所有应力性骨折患儿都应转诊骨外科。治疗方法根据骨折部位而异。一些患儿的处理方式为休息,另一些患儿需要接受大量随访及教育以防止再次损伤,还有一些患儿可能需要石膏固定或手术[63]。

儿童虐待 — 虽然儿童虐待是儿童期跛行的罕见原因[2,3],但儿童虐待可能危及生命,为了儿童的福祉,不应遗漏这种情况。儿童虐待见其他专题。(参见“Physical child abuse: Recognition”“儿童身体虐待:诊断性评估和处理”)

儿童虐待所致骨折最常见于未满3岁的儿童,约50%见于未满12月龄的儿童。而非故意性骨折在未满12月龄儿童中罕见。最常受伤的长骨是股骨、肱骨和胫骨;骨干骨折的发生率是干骺端骨折的4倍,但后者是儿童虐待的特有类型(参见“儿童虐待的骨科问题”)。

高度提示儿童故意伤害的肌肉骨骼损伤包括(参见“儿童虐待的骨科问题”,关于‘概述’一节):

干骺端-骨骺损伤(角骨折)(图 1影像 1影像 2)

肋骨骨折

椎骨骨折,且无强力创伤史

未满36月龄儿童的手指骨折,且无合理病史

锁骨和肩峰突的撕脱性骨折

处于不同愈合阶段的多处骨折(影像 3)

双侧急性长骨骨折

未满18月龄儿童的颅骨复杂性骨折,特别是没有相应病史时

 

其他 — 对于跛行儿童应考虑的其他创伤原因包括:近期肌内注射、因鞋不合脚引起的浅表创伤或皮肤刺激,以及足底异物或刺伤[32-34]。

骨畸形

骨骺滑脱 — 股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis, SCFE)也称为股骨上端骨骺滑脱(slipped upper femoral epiphysis, SUFE)和髋关节自然解构,特点是股骨头骨骺经骨骺板相对股骨颈发生移位。SCFE是青春期最常见的髋关节疾病之一,与肥胖相关。(参见“股骨头骨骺滑脱的评估和治疗”,关于‘流行病学’一节)

SCFE临床表现最常见的两个特征是疼痛和步态改变。典型表现是肥胖的青少年主诉髋关节、腹股沟、大腿或膝关节出现非放射性钝痛和酸痛,并且无既往创伤史。身体活动会加剧疼痛,疼痛可能为慢性或间歇性。若无疼痛,或者疼痛局限于膝关节或大腿而不是髋关节,会导致医生忽视该诊断。体格检查可能表明触诊时髋关节疼痛和髋关节活动度受限,特别是内旋及屈曲。常可通过X线平片诊断SCFE,X线平片可见股骨骨骺明显后移,类似于冰淇淋从蛋筒上滑脱(影像 4)。SCFE的临床表现、评估和诊断详见其他专题。(参见“股骨头骨骺滑脱的评估和治疗”,关于‘临床表现’一节“股骨头骨骺滑脱的评估和治疗”,关于‘诊断’一节)

所有SCFE患者需要迅速转诊骨外科。(参见“股骨头骨骺滑脱的评估和治疗”,关于‘治疗’一节)

髋关节发育不良 — 髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip, DDH)是另一种可能表现为儿童期跛行的疾病,通常发生在出生后第2年儿童开始走路后不久[5,66]。一项病例系列研究纳入了148例儿科骨科诊室就诊的跛行患儿,其中6例有DDH[3]。大龄儿童DDH更常为双侧受累。单侧受累患儿通常在开始走路时发现蹒跚步态。而双侧受累的患儿步态对称,可能不会视为异常[67]。(参见“髋关节发育不良的临床特点和诊断”)

单侧DDH患儿通常表现为Trendelenburg步态、髋关节外展减少,以及步行时大腿一上一下运动(例如沿骨盆滑动)。患儿可能在患侧踮起脚走路,以代偿该侧大腿抬高导致的双腿不平衡。DDH患者的Trendelenburg试验呈阳性(用患侧腿站立时无法保持骨盆水平),原因是患侧的髋外展肌无力。患者Galeazzi试验同样呈阳性:患儿仰卧,两侧髋关节和膝关节屈曲,踝关节接触臀部时,可见患侧膝关节高于对侧膝关节[4]。此外,患肢可能有额外的皮肤皱褶。双侧DDH患儿步态通常呈脊柱前凸、摇摆、“喝醉的水手”状,这种步态具有诊断意义[5]。DDH的放射影像学表现和处理见其他专题。(参见“髋关节发育不良的临床特点和诊断”)

跗骨融合 — 跗骨融合是≥2个跗骨之间形成的纤维性骨性连接(图 2),这种情况在出生时就已存在,但仅在10-19岁时随着跗骨融合骨化才出现症状[68]。跟舟骨融合和距跟骨融合最为常见,通常累及双侧[69]。骨化限制了跗关节活动度。患者可能主诉足距下关节疼痛。活动、行走于不平的地面或跑步会加剧疼痛[68]。体格检查发现包括僵硬性扁平足、后足外翻、距骨下活动度丧失,以及足部出现有限的疼痛性内翻。但这些并无特异性[68]。通过距下关节的X线斜位片或CT检查可以做出诊断(影像 5)。跗骨融合的治疗取决于症状严重程度,可能包括观察、制动或手术[68,70]。

其他 — 其他可以造成儿童跛行的骨骼疾病包括足副舟骨、足母囊炎、下肢不等长、髋内翻、膝内翻、X型腿(膝外翻)和Blount病。(参见“儿童X型腿的处理”“儿童O型腿的处理”,关于‘病理性膝内翻’一节)

无菌性坏死(骨坏死)

Legg-Calvé-Perthes病 — Legg-Calvé-Perthes(LCP)病是一种发生于3-12岁儿童的髋关节特发性缺血性坏死综合征。发病高峰期为5-7岁。10%-20%的患者为双侧受累[71]。男女患者比例为4:1,非洲裔美国人很少受累[72]。继发于基础病况(例如肾衰竭、使用类固醇或狼疮)的缺血性坏死可能有类似表现。

LCP病的病因仍不明确。大约10%的病例为家族性发病,患者的骨龄和身高通常落后于同龄人[71,73]。

LCP病患儿表现为隐匿发作的跛行和Trendelenburg步态。即使有疼痛也很轻微,并常牵涉到前内侧大腿或膝关节。体格检查可能发现患者髋关节内旋和外展受限。疼痛可能导致失用,进而可引起大腿和臀部的肌肉萎缩[71,74]。

诊断LCP病需要保持高度警惕,因为初始X线摄影结果通常正常。早期X线平片表现可能包括:与对侧相比更小更致密的骨骺、内侧关节间隙增宽(由骺软骨肥大所致)、生长板不规则,以及模糊且透射线的干骺端。可能出现新月征,即前外侧骨骺中的软骨下透射线区,这表示软骨下骨折。后期X线摄影可见碎裂以及随后的股骨头愈合,常伴残余畸形(影像 6)。在LCP病的早期,骨扫描显示股骨头灌注减少,MRI显示高度提示该诊断的骨髓改变(影像 7)[75]。

诊断为LCP病的患者应避免负重,并转至经验丰富的小儿骨科医生处治疗。LCP病的治疗方法仍不明确,因为缺少大型对照试验,而且只有经过数十年随访才可知晓远期结果。当前治疗重点是采用夹板或偶尔采用手术来维持股骨头容纳在髋臼内,但这些干预相关的数据有限[76]。远期结局取决于发病时的年龄和股骨头的受累程度[77]。

剥脱性骨软骨炎 — 剥脱性骨软骨炎(osteochondritis dissecans, OCD)患者的部分软骨下骨和关节软骨与其下方骨分离,留下稳定或不稳定的碎片。OCD最常累及膝关节(内侧髁),但也可累及踝关节(距骨上表面),继而造成跛行(影像 8)。

患儿主诉受累关节存在隐痛、僵硬、肿胀、咔哒音和/或偶而存在交锁。关节交锁和急性症状由碎片完全脱离造成。疼痛为间歇性,活动时加剧,并可能引起防痛步态。体格检查可能显示病变部位的骨压痛。如果膝关节受累,在膝关节屈曲时触诊内侧髁的外侧可以引发压痛。如果踝关节受累,在踝关节最大程度跖屈时触诊距骨穹窿可以引发压痛。X线平片常可做出诊断(影像 9影像 10)。OCD的诊断和处理详见其他专题。(参见“剥脱性骨软骨炎的临床表现及诊断”,关于‘临床表现’一节“剥脱性骨软骨炎的处理”)

骨软骨病和骨突炎骨软骨病是指快速生长期间骨骺骨化中心发生的退行性改变。其病因尚不明确。一种假说认为,机械应力作用于发育中的骨化中心,从而导致类似于缺血性坏死的改变[78]。支持这种理论的依据是,出生时就有骨化中心的骨(例如跟骨、距骨或骰骨)不会发生这种疾病[79]。骨突炎(最好称为牵引性骨突炎)是一种导致炎症的过度使用性损伤,发生在肌腱受牵拉脱离其骨性附着处[80]。

骨软骨病主要发生在下肢的骨化中心,并伴有特征性放射影像学表现,包括受累骨变小、不规则以及密度增加。放射影像学表现可能会被误解读成骨骺和骨突发育的正常变异[78]。1-2年期间逐渐重新骨化[78,81]。

Köhler病 — 跗舟骨的骨软骨病称为Köhler病。最常见于2-9岁儿童。Köhler病患儿表现为单侧足部疼痛和触诊跗舟骨压痛[68]。X线平片可见舟骨较通常更小且密度更高(影像 11)。Köhler病通常自行消退,无远期后遗症。

Freiberg病 — 第2、第3或第4跖骨骨软骨病称为Freiberg病(Freiberg不全骨折)[82]。Freiberg病可累及第2跖骨(占病例的68%)、第3跖骨(占27%)和第4跖骨(占5%)[82]。最常见于青春期女孩,目前认为是由作用于跖骨头导致骨缺血的应力导致[68]。患者主诉逐渐发作的前足部钝性酸痛。触诊受累跖骨头足底面可引发压痛[68]。其放射影像学表现与Köhler病相似[83]。治疗包括通过矫形器或塑模的跖骨垫来减轻受累跖骨头所受压力[68]。

Sever病 — Sever病累及跟腱的附着点[78,84]。虽然通常称为牵引性骨突炎,但其确切病因尚不明确。是儿童期相对常见的疾病[85]。

Sever病通常累及9-11岁儿童。患者表现为双侧足跟痛(跑步时尤甚)或踮脚行走。体格检查可见跟骨骨突处压痛,且在横向压迫时加剧。患儿也可表现为跟腱挛缩和踝关节背屈无力。放射影像学检查通常没有帮助,因为致密且非连为一体的跟骨骨突是许多儿童的正常表现[83]。Sever病的治疗可能包括采用NSAID缓解疼痛、使用足跟垫、不穿钉鞋(尤其是跟部只有2个防滑钉的鞋)、拉伸跟腱以及休息,并在疼痛消退时逐步恢复活动[68]。

Sinding-Larsen-Johansson病(髌骨骨突炎) — Sinding-Larsen-Johansson(SLJ)病由过度活动导致,这些活动涉及跳跃,髌骨被髌腱反复牵引,髌骨下极的次级骨化中心(骨突)发生撕脱。体格检查可见髌骨下极疼痛和肿胀。也可能出现髌腱增厚和髌下滑囊炎。此外,患者应无膝关节积液和韧带松弛。(参见“儿童或骨骼不成熟青少年慢性膝关节疼痛/损伤的诊断评估”,关于‘Sinding-Larsen-Johansson病(髌骨骨突炎)’一节)

通过临床表现诊断SLJ病。通常无需影像学检查,除非存在下列情况:患者有不典型主诉(夜间痛、与活动无关的疼痛、急性发作的疼痛以及伴有全身性主诉)、疼痛不位于髌骨下极,或者临床担忧袖套状髌骨骨折。袖套状骨折患者无法行走4步,在股四头肌收缩时将有剧烈疼痛。SLJ病的处理见其他专题。(参见“儿童或骨骼不成熟青少年慢性膝关节疼痛/损伤的诊断评估”,关于‘Sinding-Larsen-Johansson病(髌骨骨突炎)’一节)

Osgood-Schlatter病(胫骨粗隆撕脱) — Osgood-Schlatter病也称为胫骨粗隆骨突炎,它是发生在运动活跃者的过度使用综合征。约20%的运动活跃青少年有该病症状,25%-50%有双侧症状(参见“Osgood-Schlatter病(胫骨粗隆撕脱)”,关于‘流行病学’一节)。

最常见的主诉是病程期间膝前部疼痛逐渐加剧。直接创伤、跑步、跳跃或下跪均可加重疼痛,休息时缓解。体格检查可见局部压痛,常见胫骨粗隆突出伴软组织肿胀;偶可触及骨性肿块。对抗阻力伸膝或膝关节完全屈曲下蹲可能使疼痛重现。腘绳肌群可能缩短,股四头肌会拉紧。关节活动度不受影响,膝关节和髌股关节较为稳定(参见“Osgood-Schlatter病(胫骨粗隆撕脱)”,关于‘临床表现’一节)。

Osgood-Schlatter病根据临床表现诊断。无需进行包括影像学检查在内的进一步评估,除非患者有不典型主诉,例如与活动无关的夜间痛、急性发作的疼痛或者伴有全身主诉,如发热、皮疹或多关节受累。(参见“Osgood-Schlatter病(胫骨粗隆撕脱)”,关于‘诊断性评估’一节)

Osgood-Schlatter病的处理详见其他专题。(参见“Osgood-Schlatter病(胫骨粗隆撕脱)”,关于‘治疗’一节)

Iselin病(第5跖骨基底部牵引性骨突炎) — Iselin病是另一种可以出现跛行的牵引性骨突炎,通常见于参加剧烈活动(涉及跑和跳)的运动活跃儿童。患儿第5跖骨基底部将出现剧烈疼痛,可能还有肿胀。患儿可能主诉穿鞋时疼痛。足部放射影像学检查可见骨突碎块,但也可能是正常表现(影像 12)。放射影像学检查不仅有助于确诊,还能排除第5跖骨基底部的撕脱性骨折(并不少见)。Iselin病的处理见其他专题。(参见“活跃儿童或骨骼未成熟青少年的前足和中足疼痛病因概述”,关于‘Iselin病(第五跖骨牵引性骨突炎)’一节)

肿瘤

良性肿瘤 — 骨样骨瘤是可以出现跛行的一种相对常见的良性骨肿瘤。最好发于股骨[86]。虽然骨样骨瘤见于所有年龄组,但多数在青少年时期发病;70%的病例小于20岁。男孩是女孩的2倍[86]。(参见“儿童及青少年良性骨肿瘤”,关于‘骨样骨瘤’一节)

这种疼痛常在夜间发作且为钝痛,NSAID治疗起效迅速。一项病例系列研究纳入了52例未满5岁的骨样骨瘤患儿,腿部受累者中有63%出现跛行[87]。幼儿还可能出现肿胀、肌肉萎缩、下肢不等长、骨骼畸形和肌肉挛缩[87]。X线平片或CT可见病灶为一透亮区,有致密的中心“小核岛”(nidus)(影像 13),或者病灶仅在骨扫描或MRI检查时可见。

其他可引起儿童痛性跛行的良性肿瘤包括单房性骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿、纤维异常增殖症以及嗜酸性肉芽肿[67]。(参见“儿童及青少年良性骨肿瘤”)

恶性肿瘤

骨肿瘤 — 原发性恶性骨肿瘤(例如尤文肉瘤和骨肉瘤)起病症状模糊,因此较难诊断。持续性疼痛或肿胀可能被错误地归咎于轻伤。儿童诉夜间、休息时以及非关节部位的骨痛时,应考虑肿瘤。骨肿瘤最常见的两个部位是股骨远端和胫骨近端[5,88,89]。因此,对于主诉膝关节疼痛的儿童和青少年,鉴别诊断必须考虑骨肿瘤。(参见“Clinical assessment of the child with suspected cancer”)

X线平片表现有助于区分良性与恶性骨肿瘤。重要的表现位于骨内病灶和正常骨的“边缘”或交界处。良性肿瘤在交界处存在硬化性改变,边缘分界清晰。而快速生长的恶性肿瘤不会发生硬化性改变,而且受损区域周围未见明确边界[88]。

恶性肿瘤的特征性放射影像学征象包括“洋葱皮”和“日光照射”现象。“洋葱皮”外观由反复的骨膜反应引起,随着肿瘤生长超出骨膜,每次骨膜反应都会沉积一层钙质(影像 14)。恶性破骨细胞将钙质沉积到从肿瘤垂直放射出的血管时,可见“日光照射”现象[89]。该现象可见于骨肉瘤。

白血病 — 骨与关节疼痛可能是21%-33%急性白血病患者的主诉症状[90-92]。多达44%的病例有放射影像学改变[90]。放射影像学改变包括弥漫性骨质减少、干骺带、骨膜新生骨形成、地图样溶骨性病变、骨硬化、混合性骨硬化和骨溶解,以及穿凿样破坏[93]。(参见“Clinical assessment of the child with suspected cancer”“儿童和青少年急性淋巴细胞白血病的表现和诊断概述”)

其他 — 其他可致儿童跛行(在某些病例中基于原发瘤部位,而在其他病例中归因于转移性疾病)的恶性肿瘤包括:淋巴瘤、神经母细胞瘤、朗格汉斯组织细胞增生症、软组织肿瘤(例如横纹肌肉瘤、纤维肉瘤和滑膜细胞肉瘤),以及脑肿瘤或脊髓肿瘤[34,94]。(参见相关专题。)

神经肌肉病变除了上述原因,神经肌肉问题也可引起跛行,包括周围神经病变、痉挛性瘫痪(例如脑性瘫痪)、共济失调、脊柱问题(脊髓肿瘤、椎管闭合不全和脊椎滑脱)以及肌营养不良。急性跛行可能由中枢神经系统(central nervous system, CNS)出血或吉兰-巴雷综合征引起。此外,小脑性共济失调可能与跛行混淆,提示有后颅窝CNS病变。(参见相关专题。)

周围神经病变 — 周围神经病变具有许多感染性、遗传性、炎症性、风湿性、代谢性和中毒性原因。这些疾病详见其他专题。(参见“儿童获得性周围神经病概述”“伴有全身性疾病的遗传性神经病”“Charcot-Marie-Tooth病的遗传学、临床特征和诊断”)

多数周围神经病变累及运动和感觉两个方面,呈渐进和缓慢进展的病程。炎症性和中毒性疾病可急性发病。下肢一般最先受累,常为双侧性、对称性且以肢体远端为主。重要的临床表现为肌无力和深腱反射延迟/消失。肌无力可能表现为动作笨拙或跑步/爬楼梯困难。感觉性症状包括麻木、感觉倒错(例如烧灼痛)或共济失调。自主神经症状(例如异常出汗、心律失常、低血压或大小便功能障碍)可能伴有周围神经病变。

神经肌肉接头病变 — 革蜱属蜱类所致蜱瘫痪的起始症状常为感觉异常、乏力感和无力感,但患者有时出现易激惹或坐立不安并诉肌痛。患者通常没有发热,并且没有神志意识改变和头痛,除非出现重度缺氧或高碳酸血症。多数患者最终出现步态不稳,然后进展为上行性完全麻痹。患者通常深腱反射消失。重度病例会发生呼吸麻痹和死亡。(参见“蜱瘫痪”)

肌营养不良 — 肌营养不良是一组遗传性进展性肌病,由正常肌肉功能所需的多种基因发生缺陷导致[95]。该病呈X连锁隐性遗传。主要症状为无力,典型发作见于2-3岁儿童[96]。

与周围神经病变不同的是,无力症状首先选择性地累及肢体近端肌肉,然后累及肢体远端肌肉。患儿难以奔跑、跳跃和上台阶。男性患儿从地板上起来时,可能还要依靠手支撑才能将身体推向直立位,该动作称为Gowers征。常见一种不寻常的蹒跚步态、腰椎前凸和小腿变粗。患儿在疾病早期也可能诉腿痛。(参见“Duchenne型和Becker型肌营养不良的临床特征及诊断”)

反射性交感神经性营养不良 — 反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)是一种四肢疾病,特征为疼痛、肿胀、关节活动度受限、血管舒缩不稳定、皮肤改变和斑片状骨脱矿质。该病通常在受伤、手术或血管事件之后开始发作。RSD的病因尚不明确;引发交感神经亢进的周围神经功能障碍似乎具有一定作用[97]。(参见“儿童复杂性局部疼痛综合征”)

多数RSD患儿是女孩(67%-84%)[82-84,98,99]。患儿平均年龄为12.4-13.4岁,范围为5-17岁[98-102]。从症状发作到诊断为RSD的平均间隔时间为4-12个月不等,范围为1-60个月[98,99,101],但一项病例系列研究显示,从症状发作到首次就医的平均时间仅有12日[99]。与RSD成人患者不同的是,RSD儿童患者的下肢更常受累,并且不太常有明确的诱发事件[99,102]。

如果患者疼痛的性质和严重程度与受伤模式不一致,应考虑RSD。疼痛通常随着活动而改善,并对轻触敏感(触诱发痛),伴偶发性色斑、发绀、出汗增多、肿胀或者患肢与健肢皮温差异。此外,通常随活动而改善。脑病性划痕(用钝器划过皮肤后产生持久性红斑)是血管舒缩功能障碍的有用体征[103]。RSD患儿的治疗见其他专题。(参见“儿童复杂性局部疼痛综合征”)

总结

跛行定义为一种偏斜、不平稳或费力的步态,常由疼痛、肌无力或畸形引起。儿童跛行的病因包括从良性到危及生命的多种疾病(表 1)。(参见上文‘背景’)

 

常可通过仔细采集病史和体格检查来确定跛行的病因。通常需要放射影像学检查来证实临床怀疑,但很少需要诊断性操作。虽然多数跛行由创伤或可自发缓解的良性自限性疾病引起,但也可存在危及生命或危及肢体的疾病。(参见上文‘背景’)

 

儿童跛行的诊断方法见其他专题。(参见“儿童跛行的诊断方法”)

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发表于:2020-07-31 11:27

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