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典型病例

单纯卡车撞伤和卡车撞伤后车轮碾压拖行多发伤患者比较

发表者:冼华玮 人已读

一男性43岁被卡车撞伤,

郑州大学附属洛阳中心医院神经外科冼华玮

入院诊断1.蛛网膜下腔出血2.眼睑裂伤3.双侧多发肋骨骨折(左侧8根,右侧5根,胸骨骨折)连枷胸4.左侧血气胸5.双肺挫伤6.呼吸衰竭7.心肌挫伤8.肝挫伤 肝功能不全 9.肾挫伤 肾功能不全10.左侧肱骨干骨折11.左、右侧股骨干骨折12.创伤性休克 13.贫血14.全身多发软组织挫裂伤


一女性46岁被卡车撞伤后轮胎及时煞停挤压肢体拖行一段距离。

 

入院诊断1.蛛网膜下腔出血2.鼻部挫裂伤3.双侧多发肋骨骨折(左侧7根,右侧3根)连枷胸4.左侧血胸5.双肺挫伤6.呼吸衰竭7.心肌挫伤8.肝挫伤 肝功能不全9.肾功能不全10. 左肱骨干骨折11. 右上肢软组织挫裂伤(骨筋膜室综合征)12.胸、腹部软组织挫裂伤(面积10%,深达真皮层)13.创伤性休克14.贫血15.全身多发软组织挫裂伤


两个病人相似之处:中年人,身体素质相似,同样是卡车撞击,撞击后意识清楚,骨折部位相似,都有连枷胸呼吸衰竭。有不显性失血,和急性贫血。病情进行性加重,经过治疗生命体征平稳。

不同之处:1.没有经过车轮碾压拖行的患者病情恶化程度相对较轻,(车轮碾压属于钝性伤,损伤范围广泛,边界不清,迟发损伤部位组织肿胀,坏死,液化,感染随时间进行性加重。创面处理较锐器伤困难,愈合速度缓慢,容易耐药菌群生长。)

2.皮肤比较干净(车轮碾压再拖行一段距离,压力导致小石子嵌入皮肤,消毒清理困难。拖行产生热效应,皮肤烫伤,起水泡。创面犹如浅II度烧伤。)

通过分析研究发现两个患者都有蛛网膜下腔出血、肝、肾功能急性损伤,推测胸部严重挤压伤导致血压瞬间升高,通过血管传导并释放血压,造成周边近纵膈脏器急性损伤。(为什么那?如果外力造成常见有着力点,着力点肿胀、出血,或者呈现对冲伤表现。而这两个患者受伤后头部CT显示脑组织肿胀,侧脑室前后脚及脑沟变细小,未引起严重脑出血,脑脊液循环障碍。患者伤后未出现休克失代偿,就医及时。肝肾CT检查未发现裂伤、出血,肝肾功能在急性损伤后酶学指标未出现严重障碍。经积极治疗一周内恢复正常。当然这只是推测胸廓高压后的一种病理损伤。这些也可以用休克代偿来解释。)

治疗相同点:1.入院时立即给予建立人工气道,气管插管呼吸及辅助呼吸。这是给予胸廓内固定术,预防多根多处肋骨骨折引起的连枷胸。连枷胸会导致反常呼吸(吸气时胸廓塌陷,导致气体无法进入体内,呼气时,胸廓鼓起,无法把废气排出体外,导致急性呼吸衰竭;由于患侧胸廓失去支撑功能,将严重收到外界大气压力影响,导致患侧胸廓无法形成负压。而相对没有骨折一侧胸廓始终保持负压,始终把心脏拽向没有骨折或没有形成连枷胸的一侧。心脏被拽偏离原有的位置,肺被压迫,不能正常呼吸,潮气量下降,患者缺氧。主动脉被拖拽、拉伸,狭窄,回心血量下降、射血减少,休克加重)。

2.建立中心静脉导管,监测中心静脉压力,快速纠正休克(注意我说的是快速纠正休克,不管你用什么方法一定要纠正休克迅速。)乳酸升到4mmol/L后可以减慢补液速度,外来的液体需要经过身体循环、代谢、调整。最好并不是最完美。同时观察监测乳酸水平呈逐渐下降趋势。而不是立马把乳酸降到2mmol/L以下。

3.抗生素应用之前抽血培养,有人说病人又没有发烧,没感染为什么要抽血培养?开放损伤,细菌可以通过静脉入血;创伤休克,胃肠道失去黏膜屏障,细菌可以被静脉吸收入血等等。

4.选择覆盖面广泛耐药率低的抗生素。皮肤没破损的就可以选择头孢哌酮舒巴坦,污染严重的可以亚胺培南西斯他丁。

5.输血纠正贫血,急性失血由骨折断端骨松质造成,也可以来自骨折刺破的脏、壁层的毛细血管网,肋间微静脉。当然肋间也有微动脉,来自胸主动脉,一旦刺破,血流速度快,休克迅速,需要立即开胸止血。贫血除了容量不足产生低血压以外。低血红蛋白血症导致氧气运输能力下降,全身组织、细胞缺氧。全身各个脏器功能不全。

6.凝血功能低下,补充凝血因子。一定要输血浆,维生素K1,补充钙离子。而不是不停地给止血药。

7.禁食水,严重外伤人会呕吐,胃会出现应急溃疡,出血,甚至穿孔。严重出现肠道出血,细菌从损伤的黏膜屏障进入血液引起革兰氏阴性菌感染的菌血症。

8.给适量静脉营养,低热卡,25Kcal/Kg。生命体征平稳,再逐渐增加。

9.在氧气供应充分,血压趋向稳定的基础上,监测尿量。每小时公斤体重大于0.5ml。监测乳酸水平。

我建议不要在乎患者是否会出现ARDS而害怕补液。和呼吸衰竭比起来,难以纠正的休克更可怕。呼吸衰竭还有机会纠正,持续休克容易出现续惯性多脏器功能衰竭。血压稳定了,再去着手其他衰竭脏器纠正。

观察48小时,血压持续稳定,胃液回抽小于100ml,无血性颜色,肠道开始启用。温5%葡萄糖液鼻饲,有条件匀速泵入。每日300-500ml

其他的各个脏器保护,心肝肺肾保护不多提了。最关键的是患者个人卫生。要把病人当做一个刚出生的婴儿,容易受伤,容易感染。除了医护人员要避免携带以外,创面清洁、剃发、全身健康皮肤擦浴,创面伤口换药,双氧水对渗液,或坏死组织有很好的效果。我常采用碘伏---生理盐水---双氧水生理盐水碘伏,汉堡式的创面清理。碘伏防止细菌滋生,双氧水去腐败,检查伤口是否有渗出,是否有裂口。碘伏再次清洁创面及周围皮肤。各种皮肤破损处的导管每日要更换包扎并检查有无红肿、渗出,消毒包扎。导尿管严格无菌操作,预防细菌逆行,导致经泌尿系统引起的菌血症。

相同点:1.入院时要给足量镇痛、镇静,制定每日晨唤醒计划。

2.呼吸机治疗时选择容量控制模式,增加PEEP防止胸廓塌陷,直到肋骨裂缝愈合。

3.及时胸腔闭式引流,排出积气积液。

4.病情随时恶化,不可掉以轻心。

5.感染无处不在,预防要做在感染前,出现感染要增加换药等治疗频率,效果胜于升级抗生素,同时坚强的营养支持。少用冰毯降温。

6.预防下肢静脉血栓

7.定期复查床旁胸片,肋骨愈合及早脱机锻炼

8.循环稳定,多脏器功能基本恢复可以行骨折内固定术。一定建立在循环稳定基础上。除非骨折引起急性出血。贫血和低蛋白血症不纠正会引起植入物发炎感染,创面溃烂,骨折不愈合。

不同之处:1.碾压伤凶险感染在一周后出现严重高热,并伴随呼吸衰竭。

2.复合伤比多发伤难治(营养消耗大,感染严重持续时间比较长,创面愈合时间长。)

两位病人经过积极抢救治疗均脱离危险,康复。但是,意外的发生给不同的家庭均带来极大的痛苦。所以,不管您是开汽车、还是骑摩托,衷心祝愿大家注意行车安全,健康是福。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-08-14 23:38

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