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肿瘤性肠梗阻应用肠梗阻导管联合手术治疗方案

发表者:元海成 人已读

鼻胃镜辅助放置经鼻型肠梗阻导管  我们已有300余例成功经验,主要适用于肿瘤复发导致的急性小肠或右半结肠梗阻;肿瘤晚期缓解症状,提高生活质量的患者。主要禁用于绞窄性肠梗阻和肠系膜血栓形成等有血运障碍者;食管狭窄症、幽门或十二指肠狭窄症;出血倾向;不能耐受内镜治疗及小肠多段多处梗阻者。并发症主要包括在插入过程中,导丝前端有可能造成食管、十二指肠的穿孔和损伤;以及由于出血、穿孔造成的腹腔内感染;压迫肠壁发生溃疡;导管被食物残渣梗阻或肠内容物黏稠,不能抽出;长时间放置可能会造成鼻黏膜溃疡、喉头水肿、吸入性肺炎等。经鼻型肠梗阻导管并发症的发生主要与操作者的经验和导管护理者的经验密切相关。天津市中西医结合医院胃肠外科元海成

经鼻型肠梗阻导管由日本库利艾特公司生产,全长3m,为硅胶导管,前端用含45%硫酸钡的聚乙烯塑料导管,两囊三腔,由外管(外径4.5mm,内径3.5mm,吸引胃肠内容物)、内管(向顶端的气囊内部注水用)、气囊三部分构成,分别是前端导向头(前导子)、气囊、侧孔、导管部、尾部气囊、活门、补气口、吸引口等,导丝长3.5m。国内许多医院受条件的影响,采用单纯胃镜辅助或单纯X光下放置经鼻型肠梗阻导管,但失败率及并发症发生率较高,我们认为两者结合是最优的放置方式,导管更容易通过幽门,部分病例甚至可直接插入Treitz韧带附近,节省了操作时间,提高了安全性。

我们的放置方法采用鼻胃镜辅助及X线下动态观察相结合的方法置管,将亲水性肠梗阻导丝随鼻胃镜送入十二指肠水平段,部分病例可直接送过Treitz韧带附近;保持导丝深度,撤出鼻胃镜;将经鼻型肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水,沿导丝经鼻插入肠梗阻导管,在X线动态观察下将导丝越过Treitz韧带,循导丝推送导管至空肠,导管在导丝的配合下,向小肠远端推进,必要时注入造影剂了解扩张的小肠肠管形态,直至导管不能深入,用5ml灭菌蒸馏水充盈前端气囊,退出导丝,将导管再向胃腔适度送入后接负压吸引。成功率达到99%,肠梗阻导管平均置入深度198cm。

作者曾将68例急性粘连性小肠梗阻患者随机分为治疗组(n=34)及对照组(n=34),研究发现治疗组放置肠梗阻导管后腹痛腹胀症状缓解时间明显早于对照组(P<0.05);减压早期(前2日)治疗组每日消化液引流量明显多于对照组(P<0.05),入院后48小时腹围减少程度治疗组明显好于对照组(P<0.05)。同时小肠肠道深部减压还能改善小肠肠壁血液循环,减少肠壁水肿,使某些因肠壁肿胀而继发的完全性梗阻得以缓解,也可以使某些扭曲不重的肠襻得以复位,解除梗阻。

3.结肠镜下放置经肛型肠梗阻导管  主要适用于左半结肠以下或低位直肠梗阻减压;为一期手术做准备;晚期肿瘤患者改善生活质量。并发症主要包括置管失败、肠道穿孔、局部出血、导管堵塞、肠梗阻导管脱落等。

经肛型肠梗阻导管是由日本CREATE公司生产,包括导丝、引导导管、扩张探条、导管、“Y”形接头。放置方法为结肠镜结合X线透视下放置经肛门型肠梗阻导管。

结肠镜首先找到结肠肿瘤梗阻部位,在X线透视下经肠镜活检孔插入引导导管,注入38%泛影葡胺,确认狭窄部位、程度、长度,经引导导管插入导丝,在X线监测下由导丝引导导管通过狭窄段,保留引导导管及导丝撤镜。在透视下循引导导管插入外径为26F的狭窄部扩张导管,扩张狭窄部位,退扩张导管,循引导管插入头端带球囊的外径为22F的肠梗阻导管。X线透视下见球囊通过狭窄段后,打开前气囊、固定导管。导管末端接负压吸引;由于肠道粪便容易堵塞导管你,每日用生理盐水多次经导管行结肠灌洗。

作者曾将30例结肠脾曲以下肿瘤致肠梗阻的急症病例随机分为治疗组(n=15)和对照组(n=15),治疗组置入经肛型肠梗阻导管行近端结肠肠管减压、灌洗等保守治疗后肠梗阻缓解,并按照常规方法行术前肠道准备、一期切除吻合术;对照组行术中切除阑尾并经阑尾残端顺行全结肠灌洗后行Ⅰ期肿瘤切除吻合术。结果术后吻合口瘘率治疗组(9.1%,1/11)优于对照组(33.3%,4/12),差异性明显(P<0.05);腹腔感染率治疗组(9.1%,1/11)优于对照组(25%,3/12),差异性明显(P<0.05);死亡率治疗组(0%,0/11)优于对照组(8.3%,1/12),差异性明显(P<0.05)。但治疗组中一例放置导管失败,主要是由于肿瘤晚期,导丝不能通过狭窄段肠腔;一例结肠穿孔,主要是由于强行放置导丝,造成医源性肠道损伤,从而急症手术造瘘,以上病例均退出治疗组。因此,经肛型肠梗阻导管放置成功率与操作者的经验有很大的关系。值得注意的是放置经肛型肠梗阻导管成功后,治疗组中两例肠梗阻导管脱落,分析原因主要是向气囊内注射空气,气体慢慢泄掉,再次放置导管,改用蒸馏水,未再发生导管脱落。

4.肠造口术  目前仍是解除低位肠梗阻的重要手段,由于多数患者还要接受腹部二次手术,增加患者痛苦和风险,因此在省市级中心医院已很少采用,多为基层医院使用。主要试用于内镜治疗失败或出现严重并发症者(如肠穿孔、出血),恶性肿瘤晚期腹腔广泛转移者等。

5.腹腔积液穿刺置管引流  大部分肿瘤晚期的患者都合并腹腔积液,有些患者腹胀是由于肠梗阻合并大量腹腔积液造成的,单纯肠道减压不能缓解腹胀,对于这部分患者适时的抽腹腔积液可减轻腹胀。

6.经腹壁小肠穿刺置管引流  对于一些晚期肿瘤导致小肠多段多处梗阻的患者,预期生存时间1个月以内而腹胀严重影响生活质量者,经患者及家属同意可采取这种“极端”治疗手段,需在B超或CT协助定位下完成,但治疗风险高,并发症多,疗效不肯定。

7.有50%患者经过肠梗阻导管减压,静脉营养支持,调整全身状态后,可以满足腹腔镜下减瘤手术,短路手术等,大大改善了肿瘤性肠梗阻患者的生存期,术后给予中药治疗调理全身状态,效果可靠。

南开医院胃肠外科二给肿瘤性肠梗阻患者及家属带来了新的希望。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-09-02 12:03

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