慢性尿潴留为泌尿外科常见病，多数因逼尿肌收缩无力所致，因缺乏有效的治疗手段，故需长期留置尿管，且易诱发泌尿系感染、泌尿系结石等，严重时还可引起肾输尿管返流，从而影响肾功能，终致尿毒症。补中益气汤加减治疗逼尿肌无力，是以中医脾主肌肉理论为依据，采用补气健脾法改善逼尿肌的收缩力，促进排尿。病例 患者，男性，80 岁。主诉排尿困难 8 年，留置尿管 4 月余，于 2014 年 7 月 22 日就诊。现病史：于 8 年前无明显诱因出现尿频、排尿无力、尿等待、尿不尽等症状，近年症状逐渐加重，遂于北京某医院就诊，查尿常规：(－)；泌尿系彩超示：前列腺增生(4.1 cm3.1 cm3.2 cm)；残余尿：25 ml；总前列腺特异抗原：1.02 g/L；血肌酐：65 mol/L；血糖正常；糖化血红蛋白：5.1%；自由尿流率：5.1 ml/s；国际前列腺症状评分：21 分。后该院按前列腺增生治疗，口服非那雄安片和盐酸坦索罗辛缓释胶囊，连续服用 4 个月，患者尿频、尿等待、尿无力症状逐渐加重，查残余尿：190 ml；自由尿流率：4.1 ml/s。行腰骶椎贺核磁共振检查未见占位病变。2014 年 3 月尿动力学检查未见明确逼尿肌收缩，呈明显腹压排尿，未有尿液排出，提示逼尿肌收缩乏力，膀胱排空障碍。建议长期留置尿管，或自行间歇导尿，或留置膀胱造瘘管帮助排尿。患者留置导尿管4 个月，期间尝试拔出尿管 2 次，均未成功，遂于 2014 年7 月 22 日来我院寻求中医治疗。主诉：排尿困难，留置尿管 4 个月，欲拔除尿管。主症：面浮无华、乏力倦怠、气短胸闷、语声低微、纳呆食少、小腹胀闷不适、大便溏薄、脉细缓无力，舌体稍胖大、上有齿痕，尿道不适感，尿管引流颜色淡黄。患者强烈要求再次尝试拔除尿管，后经劝说，同意行尿动力学检查后根据结果再定。尿动力学检查结果提示：①膀胱顺应性正常；②充盈开始至充盈期末，未见逼尿肌不随意收缩，未见急迫性尿失禁；③膀胱功能容量大于 403 ml，膀胱测压容积正常；④排尿期未见逼尿肌收缩，呈明显腹压排尿模式，反复尝试未成功，无尿液排出，提示逼尿肌收缩无力，再次留置尿管。根据患者临床表现及舌脉特点，西医诊断为尿潴留、逼尿肌收缩无力；中医诊断为癃闭，脾气虚证。治以补气健脾、升阳举陷。治以补中益气汤加减：党参 20 g、黄芪 40 g、炒白术 10 g、山药 30 g、茯苓 10 g、当归 15 g、炙甘草 10 g、柴胡 12 g、升麻 15 g、陈皮 10 g、葛根 20 g，28 付，1 剂/d，水煎 2 次，取汁约 400 ml，分早晚 2 次服用。服药 28 d 后复诊，更换导尿管，患者乏力倦怠明显缓解，面色改善，小腹不适消失，大便成型，饮食增多，脉细缓，舌体胖大有齿痕，尿道仍有不适感，但时有尿液从管周流出。根据患者症状舌脉之变化，患者脾气渐复，清气浮升，可继续加强补脾益气升阳之功，继以补中益气汤加味治疗，处方：党参 20 g、黄芪 40 g、炒白术 10 g、山药 30 g、茯苓 10 g、当归 15 g、炙甘草 10 g、柴胡 12 g、升麻 15 g、陈皮 10 g、葛根 20 g、仙茅 20 g、川续断 20 g，继服 28 付。嘱 28 d 复诊，并更换尿管，继服药 28 d 后再诊，患者面色红润，脉平缓有力，尿感强烈，并常有尿液从尿管周围溢出，大便正常，饮食佳，神清气爽。舌红苔薄白，齿痕不明显。2014 年 11 月9 日复行尿动力学检查：排尿期可见逼尿肌收缩，最大尿流率：5.1 ml/s；最大尿流率时的逼尿肌压力：64.7 cmH 2 O(1 cmH 2 O＝0.098 kPa)；排尿期逼尿肌最大压力：93.1 cmH 2 O；残余尿：90 ml。遂拔出患者尿管，查自由尿流率为 10.2 ml/s。以服用汤药过于繁琐，故将治疗药物调整为补中益气颗粒(北京汉典制药有限公司，国药准字 Z20140020)，3 次/d，1袋/次，空腹服用，连续服用 1 个月，随访至今，残余尿一直稳定在 50 ml 以内，建议患者行前列腺电切手术，进一步缓解排尿症状。患者表示对目前治疗效果十分满意，拒绝手术，现仍服此药治疗。讨论 逼尿肌无力又称逼尿肌活动低下，为临床常见膀胱功能障碍性疾病。国际尿控协会定义为，由于膀胱逼尿肌收缩力减弱或收缩持续时间缩短，致正常排尿时间段内膀胱排空延迟或不能完全排空。随着年龄的增长，该病患病率逐年增加，以老年人居多。该病属中医“癃闭”范畴，病机多为脾气不足、肌肉失养。正如《素问痿论》曰：“脾主身之肌肉”，脾气健运，肌肉则丰盈而有力，若脾气虚衰不足，则致肌肉萎缩不用。本例患者病程 8 年，逼尿肌无力为排尿困难的主要原因。膀胱逼尿肌的收缩持续时间变短，或收缩的最高峰值力度降低均可造成排尿障碍。中医认为，脾主肌肉，脾虚则气血生化不足，致逼尿肌无力不用。患者 2014 年 3 月尿动力学检查，未见明显的逼尿肌收缩，至第 2 次复查尿动力学，期间曾经拔尿管 2 次，均未成功。由此可推断患者接受中医治疗前的逼尿肌功能减退程度已较严重。服用补中益气汤治疗后，患者逼尿肌收缩幅度和持续时间均有明显改善。说明补中益气汤可提高膀胱逼尿肌的收缩时间，改善收缩幅度。逼尿肌收缩的力度和时间与气虚证诸多症状相似，如少气懒言、乏力倦怠，耐力较差。依此类推，膀胱逼尿肌的气虚证，可表现为乏力倦怠(收缩幅度减弱)；耐力较差(收缩持续时间减短)，所以对尿潴留因膀胱逼尿肌收缩无力的中医治疗，补气健脾当为第一要务。补中益气汤是补土派李东垣所著《脾胃论》的代表方本方补中升阳之品首推黄芪。《本草正义》说：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”白术专补脾胃，党参、炙甘草为臣药补气健脾，气能生血，气虚日久，必损及血，故本方又配伍甘辛而温的当归补养阴血。气虚下陷，辅以升散之升麻、柴胡、葛根升发清阳，鼓舞脾胃阳气上升，同时加用山药补脾养胃，生津补肾，最后则配以陈皮调理气机，以助升降之复，使诸药补而不滞。诸药合用，可使脾胃健运，气虚得补，气陷得举，清阳得升，则肌肉可用。用中医的发病机制分析治疗该病的病因病机相合，由于引起逼尿肌收缩无力的病因复杂，所以补中益气汤治疗逼尿肌无力发挥作用的机制和作用靶点还需要进一步研究和探索，但部分结果提示，补中益气汤对于肌肉无力的缓解作用显著，且无明显不良反应。目前，治疗膀胱逼尿肌收缩无力的相关报道较少，本观察虽仅 1 例，但其治疗观念符合中医理论，且经过逼尿肌收缩力尿动力学金指标的检验，效果显著，故该方可能成为治疗逼尿肌收缩无力的新突破口。在今后的工作中，尚需进一步开展较大样本的研究，阐明其治疗的有效性和安全性。
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