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医学科普

子宫内膜异位症

发表者:陈刚 人已读

2013 年《欧洲人类生殖与胚胎学会指南:子宫内膜异位症诊治》指出,各国子宫内膜异位症的诊断均有延迟,从出现症状开始,患者一般会延迟 1 年才去就诊,通常从症状首次出现延迟 4-10 年才会做出诊断[1]。榆林市第一医院妇产科陈刚



为了更好的了解中国子宫内膜异位症合并不育患者的就诊流程,提高诊治效率,帮助她们尽早抱婴,默克公司在 2020 年 3 月至 7 月间在全国范围内对子宫内膜异位症 40 位妇科专家和 40 位生殖专家就子宫内膜异位症治疗策略问题及对在生殖中心就诊的子宫内膜异位症不育的 80 位患者就其治疗流程相关问题进行了调研。



调研结果提示:在生殖中心就诊的子宫内膜异位症合并不育患者的年龄分布为 35 岁以上占 43%, 30-35 岁占 48%,小于 30 岁患者仅有 9%;患者从症状出现到进入生殖中心治疗需要花费的时间累计平均约 24.7 个月。子宫内膜异位症疾病表现多种多样,对于合并不育的患者,缩短其治疗路径,提高她们的妊娠率和抱婴率,是妇科和生殖医生共同的目标。2020 年 9 月 12 日,召开了「优化子宫内膜异位症合并不育治疗策略全国专家顾问会」。



会议邀请了全国 15 位妇科和生殖领域的专家,参会专家有(按姓氏拼音顺序排序):


中南大学湘雅二医院方小玲教授

北京协和医院冷金花教授

北京大学第一医院周应芳教授

浙江大学医学院附属妇产科医院张信美教授

内蒙古医科大学附属医院陈秀娟教授

四川大学华西第二医院黄薇教授

华中科技大学同济医学院附属同济医院靳镭教授

哈尔滨医科大学附属第一医院卢美松教授

北京大学第三医院李蓉教授

北京大学第三医院马彩虹教授

中山大学孙逸仙纪念医院王文军教授

北京大学第一医院薛晴教授

北京协和医院郁琦教授

武汉大学人民医院杨菁教授

浙江大学医学院附属妇产科医院朱依敏教授


共同就目前子宫内膜异位症合并不育所面临的问题进行细致讨论。



中国中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组 2015 年发表了《子宫内膜异位症的诊治指南》[2],经过近 6 年的临床实践,对于子宫内膜异位症合并不育治疗策略,临床专家积累了更多的经验。比如:有些观点认为对于有生育要求的患者有必要进行生育力评估;Ⅰ期和Ⅱ期子宫内膜异位症患者行手术治疗生育获益不如预期;有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者虽然行手术治疗有利,但手术时机仍有争议;对于高龄且卵巢储备下降的患者,行手术治疗后,卵巢储备功能会更加低下,妊娠的机会更少。



因此,对于子宫内膜异位症合并不育患者在妇科针对疾病的治疗和帮助患者妊娠并达到早日抱婴的期望之间,寻找到妇科手术或药物治疗与生殖中心辅助生殖治疗的平衡点非常重要。在这次全国专家顾问会上,与会专家基于《子宫内膜异位症诊治指南》,结合丰富的临床经验,对子宫内膜异位症合并不育诊治流程中的一些关键问题进行了细致的分析与讨论,对部分问题达成一致性意见,部分问题还需结合文献证据,进行进一步的讨论,具体专家意见总结如下。



01


论题1 :未诊断不育但有生育要求的子宫内膜异位症夫妇在非生殖中心诊治时是否需要生育力评估?如果需要生育力评估,最基本的评估是什么?



总体意见:建议进行生育力评估,加强患者科普教育



1. 对于有生育需求的子宫内膜异位症患者,包括未婚患者,建议进行卵巢储备功能评估,评估后个体化决定治疗策略



*未诊断不育的患者,如果卵巢储备功能尚可,可积极试孕;



*对于生育力下降的患者,由于子宫内膜异位症本身影响卵巢储备和输卵管功能,在生殖与妇科医生联合会诊后需尽快积极治疗。



2. 需对有子宫内膜异位症的患者进行科普教育,使患者明白子宫内膜异位症疾病本身对生育有不良影响,亟需认真评估,若生育力下降则治疗策略需要快速推进,但需避免过度医疗造成患者过度紧张焦虑。



3. 加强基层医生教育,使其对有生育要求的子宫内膜异位症患者进行生育力评估,可根据患者个人情况,相应检查抗缪勒管激素 (AMH) 、窦卵泡计数 (AFC) 、基础性激素水平、子宫输卵管造影以及男方精液常规分析等。



4. 妇科与生殖中心医生应加强科室合作,评估生育力,个体化制定诊疗策略



*对于有生育需求的生育力低下的子宫内膜异位症患者,尽快转到生殖中心接受评估与治疗。



5. 对已婚或未婚子宫内膜异位症患者进行生育力保存的切实需求,是否可以冷冻卵母细胞,亟需进一步讨论并促进有关部门制定相应的法律法规。



02


论题2 :合并卵巢子宫内膜异位囊肿的不育患者个体化治疗选择



总体意见:同意个体化制定治疗方案



1. 术前夫妻双方生育力评估对于个体化治疗非常重要:需要对子宫内膜异位症合并不育患者进行分层,建议在手术前进行妇科和生殖联合会诊,筛选出需要进行手术和不必要进行手术的患者,主要考虑原因有:



*术前卵巢储备功能评估,卵巢储备功能下降患者的手术需慎重



*术前囊肿性质评估:根据文献报道,在曾有或存在组织学证据的子宫内膜异位症患者中,卵巢癌的发病率为 1.90%~18.70%,而在无子宫内膜异位症患者中发病率为 0.77%~0.89%[3-4];因此需要对囊肿进行评估,如:大小、双侧还是单侧、单房还是多房、有无囊肿破裂史、有无粘连、有无合并子宫腺肌症等,从而筛选出适合手术的人群。如果评估恶性风险极小、手术对怀孕益处不大,不做手术风险极小,结合患者的生育力评估和生育意愿,可以考虑不进行手术。



*另外,还需评估不做手术是否会影响到辅助生殖治疗时的取卵操作,如果有高度风险发生取卵困难,有取不到卵细胞的风险,则需手术。



*对于囊肿直径大于 5cm 的患者,在取卵过程中或月经以后,发生盆腔炎症与脓肿的风险也应该纳入是否手术的考虑中。



*部分专家建议子宫内膜内异症患者应做手术同时明确期别和病理。



2. 对于有手术指征的子宫内膜异位症不育的患者,应个体化选择手术时机



*有手术指征且有迫切生育需求的患者,经充分评估囊肿恶性风险极低后,可先行 ART 治疗后再进行手术;



*对于无疼痛的患者,若患者要求进行手术剥除囊肿,术前应告知其手术有会造成卵巢储备下降的风险;



*对于有疼痛或严重疼痛,或其他一些情况,如有深部浸润结节的子宫内膜异位症,侵及输尿管及肠管可能,需要尽快先行手术。



03


论题3 :普及子宫内膜异位症不育指数 (EFI) 评分的必要性与可行性



总体意见: EFI 评分有意义,但存在局限性,呼吁国内制定中国子宫内膜异位症不育指数



1. 对于子宫内膜异位症合并不育的患者,EFI 评分非常有意义,可以指导生育治疗。



2. 加强 EFI 评分的介绍和宣传,建议妇科手术前进行生育力全面评估,术中同时进行 r-AFS 及 EFI 评分。



EFI 评分是建立在手术及病史基础上的评分。EFI 评分系统是 2010 年通过对内异症相关不孕症患者的前瞻性研究提出的[5]。对于 EM 合并不育的患者,建议加强对 EFI 的关注,应加强术中 EFI 评分,指导术后生育策略的制定。但由于现行 EFI 评分相对复杂,且只有年龄的分级,缺乏一些其他卵巢储备功能的评估,专家建议可以制定更简单、实用、完善的评分系统,比如:修改现有 EFI 评分中的「年龄」等条件,加入 AMH 等生育力评估的指标等。



04


论题4 :子宫腺肌症合并不育患者个体化诊疗策略:有指征的子宫腺肌症手术的路径选择及腺肌症患者 ART 时机探讨



总体意见:需个体化选择方案



1. 对于弥漫性的子宫腺肌症,需使用 GnRH 激动剂 (GnRHa) 的治疗,动态监测 GnRHa 治疗效果,个体化评估用药时间,如果用药期间病灶缩小,子宫体积缩小, CA125 下降,说明病灶对 GnRHa 有反应,反向添加治疗的同时,可以延长 GnRHa 用药时间。



2. 子宫腺肌症需进行手术的患者,建议先行 ART ,全胚冷冻后再行手术治疗,术后根据患者子宫大小给予 GnRHa 治疗,再行人工内膜准备,调整移植环境后解冻胚胎移植。



05


论题5 :子宫内膜异位症合并不育患者宫腔镜和腹腔镜术后 GnRHa 用药时长及 ART 时机选择?术后期待妊娠时长及是否需要诱导排卵 (OI) /宫腔内人工授精 (IUI) ?



总体意见:需个体化选择 GnRHa 治疗,根据患者病情和生育力评估确定术后期待妊娠治疗的时间,不宜过长, OI/IUI 并无必要。



1. 根据患者生育需求,个体化选择 GnRHa 治疗



*对于有生育需求的患者,建议术后将患者转至生殖中心,对夫妻生育力评估后决定是否使用 GnRHa 等药物治疗及治疗时长。文献显示以及临床经验发现轻度子宫内膜异位症患者 GnRHa 治疗对 ART 结局无明显获益[6-7],且会延长患者治疗时间。



*轻度子宫内膜异位症患者,术后可期待半年,给予自然妊娠的机会;若未自然妊娠,则需转入生殖中心,在行 IVF 前医生可根据患者情况,监排卵指导同房或立即行 IVF。



2. 对于重度子宫内膜异位症,有严重的盆腔粘连,手术有较大创面的患者,可以术后使用 1-2 针 GnRHa ,控制疾病发展并给予创面愈合的时间,之后开始辅助生殖治疗。



3. 术后 OI/IUI 无明显获益,且会延迟 IVF 治疗的时间,因此,不建议 OI/IUI 治疗,可直接行 IVF 。



06


论题6 :子宫内膜异位症合并不育患者的 ART 方案选择



总体意见:需个体化选择方案



1. 需要根据患者的卵巢储备功能等综合决定



*在超长方案上意见并不统一。部分专家认为超长方案会导致降调过深,所以不建议使用;但有些中心仍将长方案及超长方案作为最常用的 ART 方案。可根据病情进行选择;



*卵巢储备功能较好的患者,建议选择卵泡期 GnRHa 长方案或黄体期 GnRHa 长方案以及拮抗剂方案后行鲜胚移植。因拮抗剂方案存在学习曲线,可在拮抗剂方案促排后行全胚冻胚,再复苏移植以提高成功率;



*卵巢储备功能较差的患者,建议先获胚胎行全胚冷冻,改善盆腔环境后,再复苏移植。



*如果使用激动剂长方案,需延后促性腺激素启动时间,恢复垂体功能后再启动 GnRH。



*关于 GnRHa 激动剂长方案使用时长的问题。有专家认为对于诊断明确的Ⅲ期和Ⅳ期的子宫内膜异位症患者,使用 2 个周期的 GnRHa 是足够的;使用时长 3 个月并没有比 2 个月结果更优。


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2020-10-27 23:59

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