前列腺癌根治术后切缘阳性（R1）的辅助治疗

发表者：魏雪栋人已读

前列腺癌是男性常见的恶性肿瘤之一，在欧美国家位居前三位，在我国近年来发病率也呈逐步上升趋势。

前列腺癌根治术是早期局限性前列腺癌的治愈性治疗方式。

根据目前EAU、NCCN和CUA指南推荐，前列腺癌根治术的适应症包括：

局限性前列腺癌（cT1-T2cN0M0）
部分局部进展性前列腺癌（cT3a-T4N0M0或cTxN1M0）

前列腺癌根治术的关键是达到R0切除，也就是完整切除肿瘤组织。但实际临床工作中，往往因为肿瘤的大小、位置、既往手术史等因素使手术后病理标本切缘阳性。

那么，对于这些患者，我们该如何处理呢？

切缘阳性是指：手术切除的标本进行墨染固定后，在标本墨染边缘发现肿瘤细胞。

它的发生率：现有数据报道差别较大，腹腔镜辅助下的前列腺癌根治术在局限性前列腺癌的发生率约15%-25%。

常见发生部位：前列腺尖部或邻近神经血管束部。

它的主要危害是预后影响：有研究显示^[1]，根治术后切缘阳性显著增加患者前列腺癌特异性死亡风险近2.6倍，增加患者生化复发风险。术后随访研究表明切缘阳性是前列腺癌根治术后预后评估的一个重要的相关因素。

切缘阳性的影响因素包括：

临床及术后病理学特征，比如：术后病理分期、分级；穿刺阳性针数及百分比；前列腺体积。
前列腺解剖学结构，尿控保护和性功能保留的需要也是切缘阳性的原因之一。前列腺位于耻骨后，周围组织结构复杂，在保留最大功能尿道和NVB的过程中可能会导致前列腺尖部及两侧的切缘阳性。
此外，手术入路、术前影像学和术后病理符合程度、NHT*，也会影响术后切缘是否阳性。

研究显示，虽然后入路机器人手术的即刻尿控恢复优于传统的前入路，但总体切缘阳性率也增加。

目前也有研究显示，根治术前新辅助治疗可以降低切缘阳性率。

目前根据指南推荐，切缘阳性的处理方案主要包括：

外放射治疗（EBRT）
雄激素剥夺治疗（ADT）/ 联合雄激素阻断（CAB）
观察（Observation）

首先，我们来看下EBRT和观察等待对切缘阳性患者预后的影响。

这是目前四项RCT研究，比较了pT2 R1或pT3患者RP术后接受或不接受放疗在生化无进展生存（bPFS）和OS方面的差别。术后接受放疗患者的bPFS，远处转移风险优于未接受放疗的患者。因此，术后放疗要优于观察等待。

根据术后放疗时间不同，目前主要可以分为ART、SRT、ESRT。

RAVES和RADICALS研究显示，当PSA<0.5 ng/ml时进行SRT，60%的患者治疗后PSA下降至无法测出；80%的患者达到5年无进展生存，因此，两者在bPFS方面没有差异。但MFS和OS目前尚不明确。

从并发症发生率上看，在患者术后外科并发症未稳定前ART往往受限（如尿控恢复），与SRT相比，ART更易发生膀胱炎、血尿、尿道狭窄、腹泻和直肠炎等并发症。

为了进一步减轻放疗并发症，促进术后恢复，同时达到相同的放疗效果， RADICALS研究报道了关于ESRT和ART的数据。结果显示，当PSA连续2次上升，且PSA>0.1 ng/ml或连续3次PSA上升时进行早期挽救性放疗可以达到与ART相似的效果。

最后，我们再来看看雄激素剥夺和抗雄治疗。

对于具有高危因素：PSA>20 ng/ml / GS 7 (ISUP 2/3) / ≥cT2b的患者建议EBRT联合ADT治疗
对于cT3b-T4N0 / N1局部晚期的患者，EBRT联合ADT可以作为RP+ePLND术后综合治疗的一部分。

因此，对于RP术后R1的患者，在外科并发症完全控制的情况下建议6个月内采用ART的方式给予治疗，对于尿控尚未恢复或伴有其他外科并发症的患者建议在等待的同时密切监测PSA，在上升到0.1ng/ml或连续3次上升时给予ESRT。

对于具有上述高危因素的患者，可以联用ADT治疗。

参考文献：[1] Wright JL，Dalkin BL，Yrue LD，et a1．Positive surgical margins at radical prostatectomy predict prostate cancer specific mortality [J]．J Urol，2010，183：2213-2218．