肝门胆管癌慎放胆道金属支架引流

4 围肝门外科技术的应用步骤

4.1 可切除性评估与左侧肝门评估 术前每例病例应同时行薄层增强CT与MRI+MRCP检查，两者对可切除性评估的准确性相仿，但不能互相替代。在评估中应重点关注肝门区胆管的汇合方式、肝动脉的Michel分型与门静脉的汇合方式，以及三套管道的空间构象，尤其要重视左侧肝门的评估，因为侵犯肝门的胆囊癌是否侵犯左侧肝门血管是手术能否切除的关键。在左侧肝门评估中应重点关注肿瘤侵犯左侧胆管的位置距U点的距离，U点的肝动脉、门静脉的走行和B2、B3、B4胆管的汇合方式，以及血管与胆管的空间构象等。评估是否存在来自胃左动脉的副肝左动脉，如果存在，这对于保存左肝血供十分重要，因为副肝左动脉常走行在小网膜囊内，远离肝十二指肠韧带，不易受肿瘤侵犯，此时若存在肝固有动脉侵犯，直接切除肝固有动脉也不会影响左肝血供。若同时存在肝左门静脉与肝左动脉侵犯，除非能同时行门静脉与肝动脉切除重建，一般应放弃手术。

目前三维重建是建立在薄层CT的数据基础上，它能提高评估的直观性，尤其对于肝门区三套脉管的空间构象能立体展现，也能测量各段肝脏体积，有利于评估残肝体积。《胆囊癌三维可视化诊治专家共识（2018版）》［15］对胆囊肿瘤的部位、胆囊癌侵犯肝脏程度和范围、胆囊癌侵犯肝门胆管的范围、肝动脉受侵犯情况、门静脉受侵犯情况、剩余肝体积和临近器官受侵犯情况共7个维度进行了评估，提出了胆囊癌的三维可视化分型，给术前胆囊癌可切除评估与手术方案的决策提供了客观的依据。

4.2 手术安全性评估与左肝PTCD 病人能否耐受手术取决于全身营养状况、重要器官功能的评估，尤其是肝功能的评估。侵犯肝门的胆囊癌存在术前黄疸，又需行扩大右半肝切除，此时左肝体积与功能决定了能否耐受手术。其术前减黄的原则和方式与肝门胆管癌相同。笔者的常规处理是血总胆红素＞200μmol/L且须行右半肝切除时行术前PTCD，除非存在右半肝严重胆道感染，一般只需引流左半肝，因为右半肝需要切除，通过观察肝功能恢复情况更能预估左肝术后的功能。一般血总胆红素降至80 μmol/L以下，可手术。左肝体积保留应达到《精准肝切除术专家共识》［16］所提出的标准，但要预留一定的安全边界，同时还要考虑有无脂肪肝、活动性肝炎等肝脏基础性疾病。笔者的经验是紧贴指南标准而不考虑个体差异，常导致术后顽固性腹水与肝功能不全，出现小肝综合征。对于有活动性肝炎，应抗病毒治疗使HBV-DNA小于103U/mL再手术。对于左肝体积不够可在左肝PTCD减黄后再行右侧PVE。鉴于胆囊癌恶劣的生物学行为，不建议行联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）。

4.3 顺逆结合的手术路径与肿瘤整块切除 胆囊癌极易播散，因此不触碰肿瘤的整块切除是胆囊癌根治必须遵循的原则，但这也增加了手术难度，尤其是肝门已被肿瘤侵犯的情况。为此，笔者在国内外首次提出了顺逆结合的肝门显露路径，即远离肿瘤，先由胰头向肝门骨骼化清扫肝十二指肠韧带至肿瘤侵犯肝门处，再沿半肝切除线或Ⅳb、Ⅴ段肝切除线（根据切肝范围），由肝内向肝门劈开肝脏，两条手术路径在肝门处会师，此时再评估肿瘤的边界及其与血管的关系，逐支离断胆管，切缘送快速病理学检查。再判断如何离断血管，是否需行血管切除重建。当肝门处血管与胆管离断完成，肿瘤连同肝脏也即完成了整块切除，避免了术中过度触碰肿瘤。此种利用超声吸引装置（CUSA）精准切肝、顺逆结合的解剖路径只要辅以术中低中心静脉压，可以不阻断肝门，减少肝门阻断对肝功能的损害，也可以最大限度地保证不触碰肿瘤的原则，有助于术中灵活调整手术方案。

4.4 提高胆肠吻合精度，确保远期生活质量 R0切除能提高病人的生存期，而胆肠吻合的质量则决定病人长期生活质量。由于残肝胆管纤细、众多，深入肝内，胆管壁薄、易撕裂，可供吻合边界少，此类胆肠吻合难度极大，为确保胆肠吻合质量，应术前认真仔细、全面评估肝门胆管的解剖状况。重点关注B2、B3、B4胆管的汇合方式，用CUSA精细解剖出肝门胆管后逐支离断，边切边用5-0 PDS牵引，以免胆管断端回缩肝内，导致漏缝。在确保胆管R0切缘基础上，尽量预留可供吻合的胆管边界。邻近胆管开口用5-0或6-0 PDS整形成1～2个开口，按“黏膜对黏膜外翻吻合原则”与空肠吻合，保证吻合口无张力，血供充分，缝线选用可吸收线，注意吻合针距与边距，做到疏密适度。吻合口内尽量不放支撑，以免胆泥淤积。吻合方式可根据胆管口径，术者经验与习惯，采用间断或连续缝合。对于较细胆管可采用后壁连续、前壁间断缝合。吻合完毕应用干净纱布检查有无胆漏［17］。

4.5 预估与管控并发症 胆漏、胸水、腹腔积液、肝功能不全、腹水和胃瘫是常见并发症，术后应注意早期预判、早期控管。术后3 d应常规行胸部和腹部CT平扫，以判断有无胸水与腹腔积液，若有应及时穿刺引流。胆漏是最常见并发症，主要是肝创面与吻合口漏。胆漏未经有效引流将导致术后腹腔感染与胃瘫，尤其是左半肝切除后发生胆漏，更易引发胃瘫，对于老年病人可术中预留空肠营养管。术后应进一步舒肝利胆，监测与保护肝功能。对于大量腹水病人，应加强护肝与营养支持，输注白蛋白后利尿，以帮助病人度过小肝综合征期。

5 重视围肝门外科技术与胆囊癌生物学特性的结合

应用围肝门外科技术体系能大大提高侵犯肝门的胆囊癌的根治性切除率，降低围手术期并发症发生率与病死率，提高手术安全性。但笔者在临床上常遇到手术很彻底，但病人肿瘤很快转移、播散与复发。因此，围肝门外科技术只是从技术上提高了切除的彻底性与安全性，而没有甄别胆囊癌的生物学特征，因此，应结合肿瘤学的视角，研究胆囊癌的生物学特征，挑选与预判手术获益人群，这样才能使围肝门外科这一极其复杂的手术达到最佳效益。对于预估手术不获益人群，应探索化疗、放疗和免疫治疗等综合治疗方式与围肝门外科技术应用的结合，以真正发挥围肝门外科技术体系的价值。