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典型病例

甲亢容易复发怎么办

发表者:王永坤 2568人已读

"Graves病甲亢”是临床常见的内分泌病,目前在我国,大多数Graves病甲亢仍首选抗甲状腺药物(ATD)治疗,其优点是方便无创、疗效较为肯定、不会导致永久性甲减,缺点是长期缓解率仅40%-50%,疗程较长,停药后复发率高,偶尔还会引起比较严重的药物不良反应。正因为如此,人们一直在探索甲亢复发的危险因素和应对复发的措施,今天试对Graves病甲亢常见的复发因素及应对方法做一总结,以飨读者。聊城市人民医院乳腺甲状腺外科、疝和腹壁外科王永坤


一、常见复发因素及应对方法

01

年龄和性别

临床观察,年龄越小,特别是18岁以下处于生长发育阶段的儿童和青少年患者,GD症状越难控制,复发率越高;从性别上看虽然甲亢女性多见,但男性比女性更容易复发,尤其有家族史者症状较难控制且易复发。


应对方法:

(1)儿童、青少年患者,一般采用ATD治疗,但疗程比成年患者要长,复发者还可予第二次药物治疗。青春期以后甲状腺明显肿大者可考虑手术治疗,少数肿大不明显的患者在监测染色体畸变情况下,也可考虑同位素治疗,但因有发生癌变可能,仍宜慎用。老年患者多采用抗甲状腺药物治疗,也可首选放射性碘131治疗。

(2)针对男性甲亢患者易复发的特点,可首选放射性碘131治疗或经一个疗程口服药物正规治疗,再复发者,选用放射性碘或手术治疗。


02

甲状腺肿大程度

尽管甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无相关性,但是甲状腺肿大越明显,尤其是III度肿大患者,甲亢症状较难控制,即使控制良好者停药后也极易复发。

应对方法:

I度肿大者,多采用药物治疗;I-II度肿大患者,可采用放射性碘131治疗;III度肿大或伴明显压迫症状者,多采用手术治疗。


03

精神因素及其他应激反应

精神创伤等应激是Graves病发病的重要诱因,过度悲哀、恐惧等对治疗中及停药后患者均可诱发症状加重或重现。过度劳累、严重感染、妊娠、外伤、车祸等应激反应及学习紧张、工作压力过大、经常熬夜反等均可成为甲亢复发的诱因。

应对方法:

日常生活中注意劳逸结合、避免过度运动;适当休息、保证良好睡眠;要注意放松心态、调节情绪,维持愉悦心情。


04

高碘饮食

碘是合成甲状腺激素的原料,高碘饮食也是促使甲亢复发的重要因素。碘化食盐是为防治碘缺乏性疾病而采取的一项重要措施,但在全民普及碘化食盐减少该病的同时,却可引起甲亢的发病率增高,并可降低其治疗效果,增加复发率。研究发现碘缺乏地区,用ATD治疗甲亢时症状比富碘地区容易控制,停药后甲亢也不易复发。Graves病人停药后补碘者比不补碘者更容易引起复发,而且富碘地区Graves病术后复发率比正常碘区要高。

应对方法:

甲亢患病应禁用加碘盐,禁食海带、紫菜、虾皮等海产品,禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。


05

反复感染

感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱,导致甲亢复发。

应对方法:

增强体质,注意预防感冒、清洁饮水及注意食物健康卫生。


06

抗甲状腺药物(ATD)使用不规范

抗甲状腺药物的治疗分为控制期(初治期)、减量期和维持期三个阶段。Graves病甲亢易复发,与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常见的错误包括初治期药物用量不足、减量期药物减量不当、维持期用药时间太短或剂量太小,均可能导致甲亢重现。


应对方法:

(1)控制阶段:给足剂量,根据患者病情轻重给予甲巯咪唑(MMI)20-30毫克/日,或者丙基硫氧嘧啶(PTU)100-150毫克/次,3次/日,一般1-2周后起效,经过4-8周可使甲亢症状缓解,FT3、FT4恢复正常,之后进入减量阶段;

(2)减量阶段:一般每2-3周减一次,每次减MMI 5-10毫克(或PTU50-100毫克),经过2-3个月,当病人病情控制良好,每日MMI为用量为2.5-10毫克或PTU用量为25-100毫克时,即可转入维持阶段;

(3)维持阶段:至少要持续1.5-2年甚至更长的时间,据报道,长期连续MMI治疗≥5年Graves病甲亢缓解率最高。因此,对于Graves病引起的甲亢,长期MMI治疗已成为临床管理和ATD停药后更好地控制甲亢的一种选择,且低剂量长期维持治疗安全性高,主要不良事件发生非常罕见。

需要注意的是,在用药的任何阶段,尤其当病人遭受感染或精神刺激时,需加大药量,待病情稳定后再如上述一样逐渐减量。

(4)停药阶段:Graves病停药不仅要求疗程要够,还要具备无甲亢的临床表现,甲状腺明显缩小,并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为,只要TRAb阳性,就必须延长疗程继续药物治疗,直至转阴后再根据病情停药,否则极易复发。


二、甲亢复发患者如何再进行药物治疗?

甲亢复发继续接受ATD治疗时,一般要求维持剂量要增加,如甲硫咪唑维持量10-15mg/d,丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/d,并适当延长疗程,治疗过程中仍然要注意定期监测TRAb,规律予抗甲状腺药物治疗,抗体滴度若不下降,不要着急停药,待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。


三、如何预防与处置

抗甲状腺药物的副作用?

临床上ATD不良反应总体发生率大约在5%,主要是白细胞减少,其次是肝脏损害和药物性皮疹,少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶,两者都可引起白细胞减少及肝功异常,相比而言,甲巯咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸,且有剂量依赖性的特点;而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害,无剂量依赖性(有点类似于过敏反应),偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANAC)相关性血管炎。

ATD的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题,它不仅关乎用药安全和临床疗效,同时也是临床上甲亢复发的一个重要因素,许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用,临床上应注意以下几点:

01

合理选择药物

从安全性上考虑,除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外,选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲巯咪唑。


02

密切检测血常规及肝功能

在用药之前以及用药过程中均应密切监测血常规及肝功,因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少,通过将用药前后的化验指标进行对比,有助于鉴别化验结果的异常究竟是药物引起还是甲亢本身所致。肝毒性是PTU最严重的不良反应。研究表明,相比于MMI / CMZ,PTU治疗甲亢肝损伤风险和转氨酶水平升高的风险更大。

总体而言,PTU诱发的肝衰竭可能是特异的,难以预测,并且有或无肝损伤的患者在初诊时的年龄、PTU剂量、T4和T3水平方面均未观察到差异。因此患者需要长期保持密切的检测。


03

酌情妥善处理药物副作用

轻微的不良反应包括:白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等,多为一过性,可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗,必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物,一般不需要停药。

严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎等,这类病人必须立即停用抗甲状腺药物,采取积极的抢救措施。待病情稳定后,改用放射性碘131或手术治疗。


总之,Graves甲亢只要能做到积极处理复发诱因,规范使用抗甲状腺药物,有效防范抗甲状腺药物的副作用,临床治愈就不再困难。


本文是王永坤医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2020-11-30 06:40

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