一旦发现肺结节 风险评估很重要

一旦发现肺结节 风险评估很重要

闫天生

北京中医药大学东方医院胸外科 中西医结合肺结节诊疗中心（改编）

随着胸部CT的普及应用，越来越多的肺部的小结节病变会被发现。看到体检报告单上的小结节，往往会给被检出者带来忧虑和困惑，医师也一时难下定论。

肺部结节各有不同，病灶直径＜4mm，称粟粒样结节，5~9mm称微结节，10~20mm称肺小结节。对于肺部小结节，我们认为先做风险评估最重要。

通过胸部CT初步评估肺结节的风险

首先要做好胸部CT检查。包括低剂量高分辨率CT、CT平扫、平扫+增强、高分辨率薄层CT、CT血管成像、CT仿真内径等。CT增强扫描可显示增强结节及其边缘部分的微小血管结构，主要从结节的外形、密度、边缘及钙化灶与周围关系等方面来了解肿块的性质。一般来说，低剂量的高分辨率CT就足以满足绝大多数肺结节风险评估的需要。

主要从以下几点来评估肺结节的风险：1、良性结节的外形一般为圆形；恶性则分叶状，如土豆样、桑葚状等；2、良性结节的密度均匀；恶性则不均匀，小结节堆积，有支气管形成的小管、小泡、小洞；3、良性结节边缘光滑；恶性结节一般有短毛刺，肿瘤血管增强及微小血管狭窄、扭曲、截断，近胸膜病灶有胸膜凹陷征或牵拽现象；4、良性结节钙化容积＞20%，恶性结节一般＜20%；5、良性结节病灶增强前后值差＜30Hu；恶性一般为30~50Hu。6、良性结节中纯毛玻璃密度多见，密度均匀，稳定不变；恶性结节混合型毛玻璃结节多见，密度不均匀，会有变化。

另外，高风险肺结节或早期肺癌的CT表现主要是磨玻璃样结节，病灶内可见肺实质有血管及支气管影的磨玻璃样影。它由多种原因造成，如炎症、不典型腺瘤样增生、细支气管肺泡癌（BAC）、混合肺小腺癌等。部分伴有实性结节的为混合性磨玻璃影，癌结节成分大于50%，可能为细支气管肺泡癌，病理上属于原位癌，5年生存率可达100%。

不典型腺瘤样增生（AAH）是细支气管肺泡癌腺癌的前驱性病变，病灶一般在5mm左右，很少大于10mm，手术标本30%为良性病变，70%为不典型腺瘤样增生，随着病灶的增大，增浓、实质化或有细颗粒堆积，50%会发展成细支气管肺泡癌，10%~25%会成为侵袭性腺癌。因此，磨玻璃样病变在随访中如有上述变化，应积极做进一步检查，以明确诊断。如随访中病灶缩小或变淡，则为炎性病变，一般1~3个月复查CT。

在高分辨率薄层增强CT扫描中，不同病理类型的肺小结节的表现也有区别：高分化腺癌表现为磨玻璃样密度，边缘模糊；中分化腺癌则为密度均匀的软组织结节，边界清晰；低分化腺癌、鳞癌、小细胞肿瘤为密度均匀而致密的结节，边缘有深分叶。如CT的纵隔窗内同时发现肺内和纵隔内有大于10mm的淋巴结，则肺癌的可能性不能排除。

其他检查也要跟上

PET-CT 对那些疑似病例，病灶在8~10mm的建议做PET-CT。肺内小结节一般以SUV2.5作为良恶性鉴别的临界值，SUV＞2.5恶性的可能性大。但支气管肺泡癌、类癌、含黏液成分高的肿瘤、高分化肿瘤及小病灶等可出现假阴性；活动期炎症和感染，如结核、曲霉菌病、炎性假瘤、肉芽肿可出现假阳性。因此，还需结合胸部CT等综合分析。PET-CT不能取代脑MR检查和骨核素扫描成像检查。

CT引导下肺穿刺 一般适用于肺的外周结节。对恶性肿瘤的诊断：＜20mm的病灶，穿刺的成功率90%左右；＞20mm的病灶，穿刺成功率95%左右。穿刺从病灶中获取的组织，做细胞涂片和石蜡病理切片检查，如病灶中找到异型细胞或癌细胞，则可确诊为肺癌。但是如果病灶太小，或穿刺在坏死组织或正常的肺组织中，则可能出现假阴性结果。穿刺可有气胸、出血等并发症，术前应停服阿司匹林等抗凝药物一周左右。

进一步采用直接间接的生物学检查评估风险

纤维支气管镜检查 纤支镜是肺癌诊断和术前必不可少的检查，对肺小结节，如高度怀疑恶性可能，也可做此检查，纤支镜一般能进入亚段支气管。

支气管内超声下经支气管细针穿刺或肺活检 主要用于探查纵隔淋巴结并导引针吸，活检紧靠支气管壁的淋巴结，通常认为淋巴结直径＞10mm、圆形、边界清晰、中心回声均匀、低回声是恶性肿瘤转移淋巴结；而直径小于10mm、边界模糊、中心回声不均、高回声的多为良性改变。

肿瘤标志物检测 可作为肺小结节诊断的参考及肺癌治疗后疗效的动态观察。如癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、鳞状细胞癌抗原（SCC-Ag）、细胞角蛋白19片段、表皮生长因子受体（EGFR）、K-ras基因。

对于可疑高风险肺结节可以胸腔镜下做病理

经胸部CT、痰检、PET-CT、纤支镜、经皮肺穿刺等检查仍未明确诊断者，可做胸腔镜下肺结节的病理学检查。在全麻双腔气管插管麻醉后，取90°卧位，患侧在上。医生用胸腔镜微创技术，根据胸部CT定位，术中探查确定病灶部位，卵圆钳或肺叶钳夹住病灶，Endo-GIA直线切割缝合器，距肿块边缘2cm以上，切除病灶及周围肺组织。

有两点需要注意：1、切下的肺组织中一定包含病灶。2、切下的肺组织边缘没有肿瘤残存，且距肿瘤有一定的距离，至少要大于肿瘤的直径。切下的病灶立刻送病理学检查。如冰冻切片报告为恶性或可疑恶性，需进一步做肺叶切除和淋巴结清扫。如冰冻报告为良性病变，则仅做病灶切除。除小结节做活检外，对肺内及肺外淋巴结也应探查及送检。如果冰冻报告与石蜡报告不符，常有5%的误差，对于冰冻报告为良性而石蜡报告为恶性的，则需要在两周左右内做第二次手术，即做肺叶切除和淋巴结清扫术。