审证求因-经方辩治中青年高血压

在我的门诊工作中经常遇到一些中青年高血压患者，究其原因，不外乎肥胖、熬夜、不健康的生活方式所致，或者焦虑紧张、失眠、兴奋易怒、频发嗳气、咽部异物感等神经功能紊乱引起，这类患者大多数血压不是很高，以舒张压升高为主，往往处于临界水平，伴有心跳加快，随着病因的消除血压也逐渐趋于平稳。对于这种特殊类型的高血压，高血压指南并没有给予相应的建议，而生活方式的干预作用有限，患者往往求助于中医中药，寄希望于中医调理，把血压控制下来。

与老年高血压不同，中青年高血压的实质是交感神经系统，肾素血管紧张素-醛固酮系统的激活兴奋，生理学告诉我们，血压的调节在中枢神经系统整合作用下进行，诸如肾上腺、垂体、神经节分泌的激素，肾功能状态，体液容量的平衡与失调，血管压力等也参与其中，如果各种调节机制完整，面对各种应激刺激，总能通过适度的调节，保持血压的稳定。

人体功能稳态的维持重要机制是正负反馈的调节，是一个可逆的过程，血压的调节比较典型。例如，动脉血压升高时，可刺激颈动脉窦、主动脉弓压力感受器，经传入神经将血压升高的信息送回到心血管中枢，调整其功能活动状态，再经传出神经使心脏活动抑制，血管舒张，将上升了的血压降到正常水平。反之，当动脉血压下降时，则可通过反馈调节使血压回升。

目前所用的5大类降压药物，主要是抑制升压系统，并不符合人体血压调节规律，容易矫枉过度、或纠偏不够，造成血压不稳、波动，所以需要探索生理反馈机制进行降压，即生理性降压，也可以称之为生理性干预，

中医讲究治病求本，审证求因，辨证论治，整体协调，这些理论都是祖国医学的精华，同样适用于血压升高的患者，探讨中医的生理性降压势在必行。

中医认为高血压病的病理机制可概括为七情所伤，内伤虚损，忧思劳倦等引起的肝肾阴阳失调。青年高血压以心火旺盛，肝火上炎，痰湿阻络者多见，病因在心、肝，根源在肾，肝肾阴阳平衡失调，心肾不交为主要发病机制。

对于高血压的治疗，不能不问原因，不论什么样的高血压，临证一见血压偏高不辨虚实寒热即投以平肝潜阳类药物，实践证明并没有取得预期疗效。治疗应该是纠正体内偏颇，祛除病因，是治本之举。审证求因，辨证论治，针对青中年高血压的发病特点选择用药。由于高血压病证错综复杂，每个人体质差异，不同的季节，不同地域，都是需要考虑的因素，因此在治疗上既有常法之策，又要有变法之治，不能拘守一法一方。

笔者应用经方辩治中青年高血压，取得明显效果，例如应用四逆散治疗心血管神经症性血压升高，清心化痰汤治疗心肾不交性血压升高，桂枝茯苓汤治疗血瘀型血压升高，柴胡龙骨牡蛎汤治疗情绪激动性血压升高，对于部分心率偏快、舒张压增高者，配合小剂量比索洛尔治疗，调节交感神经功能，中西合璧，各显优势，现分述如下。

四逆散，原出《伤寒论》，为张仲景所创的一首名方。原方由甘草（炙）、枳实（破、水渍、炙干）、柴胡、芍药各等分所组成。主治少阴病之四逆证。方中柴胡苦平，微寒，疏达肝气，升脾胃之清阳；枳实辛苦酸，微寒，泻热行气，降脾胃之浊阴；白芍苦酸，凉，益阴血，敛肝阴，缓中调胃；甘草甘平，益太阴之气，缓急止痛。柴胡配枳实，两者一升一降，可升清降浊，解郁开结，疏达阳气；柴胡甘草同用，和中疏郁；枳实配芍药，一气一血，调其血气；芍药与甘草相伍，和血利阴，缓急舒挛，调和肝脾。四药辛、苦、酸、甘、寒，共呈疏肝理脾，升清降浊，缓急止痛之功效。方中柴胡对中枢神经系统有明显的镇静、镇痛、解热等作用，还能抑制胃液分泌、抗炎、保肝利胆等作用；枳实有增强小肠平滑肌紧张程度和位相性收缩功能，还有抗炎、镇静等作用；芍药有抗炎、抗菌、镇痛、解痉等作用；甘草有解痉、抗溃疡等作用。诸药合用，能疏肝理脾。本方用于四肢冷，身微热，阳气输布不利，脉沉细的女性患者，配合天麻、钩藤、生槐花祛风平肝，三个月为一疗程，血压可逐渐平稳。

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，由柴胡、龙骨、黄芩、人参、桂枝（去皮）、牡蛎（煅）、茯苓、生姜、铅丹、半夏、大黄、大枣等药物组成。凡是“少阳枢机不利”而引起血压升高均可使用本方治疗。体现了中医“异病同治”的特点，柴胡加龙骨牡蛎汤具有和解少阳、通阳泄热、重镇安神之功效，少阳枢机不利，气滞津凝，邪扰心神之证多为柴胡证误下。用于冠心病伴焦虑症，心律失常，原发性高血压伴焦虑，急性脑梗死等效果显著。近代文献研究表明，柴胡加龙骨牡蛎汤调节中枢神经功能，抑制交感神经激活，缓解紧张焦虑，改善抑郁，失眠均有明显效果。本方用于烦躁，焦虑不安，紧张时手抖，颜面潮红，脉洪大者，配合夏枯草、泽泻、天麻平肝泻火、利水。在降压的同时，明显改善患者情绪，睡眠。

清心化痰汤由清气化痰汤划裁而来，主治痰热证，气有余则为火，液有余则为痰，故治痰者必先降其火，治火者必顺其气。本方组成二陈汤加减：黄连、肉桂、陈皮、姜半夏、茯苓、胆南星、郁金、栀子、淡豆豉、灯心草、莲子心、合欢皮、炙甘草，功效：交通心肾，清热化痰，宁心安神，肝火旺、头胀再加夏枯草、天麻、珍珠母泻肝火，镇惊安神。《黄帝内经》指出心悸失眠病机为阴阳失调，并提出补气不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，《辩证录》认为心肾阴阳失交为其发病之本，谓日不能寐者，乃肾不交于心，夜不能寐者，乃心不交于肾，今日夜均不寐，乃心肾两不相交而。心属火，过热则火炎于上，而不能交于肾，肾属水，过寒则沉于下，而不能上交于心，故以黄连清心降火，肉桂温肾散寒，两者相伍交通心肾阴阳，心火过盛，引动肝火，可致心肝火旺，蒸湿生痰，痰火郁结，心烦不寐，故以胆南星清热化痰，姜半夏苦温燥湿，陈皮理气化痰，茯苓健脾利湿，灯心草清心降火，莲子心清心安神，交通心肾，合欢皮解郁安神，郁金清心凉肝，栀子清心降火，本方用于失眠焦虑、心悸、急躁易怒所致的血压升高，苔黄腻，脉弦滑。

现代医学认为血压升高主要取决于心排出量和外周血管阻力两个方面，而外周血管阻力增加不仅与血管内皮细胞损伤，动脉粥样硬化，血管顺应性降低等因素有关，还与血液粘稠度增高，红细胞变形能力降低，血脂和血糖升高等血液因素有关。中医理论认为“心主血脉”心气推动血液在脉中运行，流注全身，发挥营养和滋润作用。《灵枢.本脏篇》所谓“血和则经脉流行”；血脉即通，则气血调和，肝疏泄有司，若血脉营血亏虚，痰瘀脂浊互结，皆可导致血脉瘀阻狭隘；中医的“血脉理论”认为高血压患者同时存在血的病变和脉的病变，“血病”主要体现在血瘀，血液运行迟缓，涩滞不通，即血液粘稠度增高，血细胞变形能力降低；血病也可体现在血浊，即高脂血症，而“脉病”则主要体现在血管内皮细胞损伤，动脉粥样硬化，血管舒缩异常等。

桂枝茯苓汤温通经脉，活血祛瘀，养血和血，即能“治血”又能“治脉”，“治血”即化浊降脂，改善血液粘稠度，可加用葛根，决明子，生山楂，莱菔子，黄连调脂化浊，化瘀祛痰，同时要考虑情志因素，应用珍珠母，夜交藤镇心安神，抑制神经的兴奋性，“治脉”即活血化瘀，改善血管内皮功能，软化血管，可加用丹参，三七，赤芍，牛膝，益母草等，选用天麻、夏枯草、钩藤、泽泻等清肝泻火，利水降压，现代研究也证实上述药物具有明显的降压功效，如果伴有高血糖，可加用黄连，黄柏清心肝肾火，降火坚阴，降糖效果明显。

对于青中年高血压，仅仅治疗头痛头胀是不够的，生活方式的改变是控制高血压的基础，在此基础上的综合调理才能更加有效的控制好血压，降脂、降糖同时进行，不可忽视，否则药物只能起到事倍功半的作用。中医中药在治疗高血压早期、代谢综合征方面积累了丰富的经验，可以全面调理各种代谢紊乱，特别是对糖耐量异常、脂代谢紊乱、肥胖者更具优势，可以长期调理，动态调整，及时进行生活方式指导，患者依从性好，复发或反弹的几率明显比西药少，越来越多的研究证实中医中药可有效调节糖脂质代谢异常，对纠正代谢综合征效果明显，调节情致，改善焦虑、睡眠、紧张状态都可以缓解血压。

综上所述，中青年高血压是由多种因素所致的心血管综合征，与不健康的生活习惯，膏脂厚味，五志过极有直接的因果关系，单单靠药物降压并不能解决神经紧张、代谢紊乱，中医药从脾、肾、肝、血脉入手，多部位，多靶点调整，更为灵活，整体统一，辨证以“求因”为主，“审证”为凭，对错杂之病变，变通治之，以经方为本，使四时阴阳有序，从整体上认识中青年高血压病的本质，从局部病变的相互关系和证候特点上“审证求因”，调整情志，调整气机，维护调节人体正气，疏通血气，令其调达。使受损的脏器功能得以恢复，理法方药一致，病因得以祛除，同时改善增强人体自我调节机制-生理性降压，结合现代医学理论，抑制交感活性，使气血运行通畅，阴阳平衡，从病机病证中达到控制血压的目的。