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就诊指南

急性ST段抬高心肌梗死临床路径 2009版

发表者:李臣文 人已读

 

一、急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)临床路径标准住院流程

(一)适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)(ICD10:I21.0- I21.3)

(二)诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南潍坊市中医院急诊医学中心李臣文

1.     持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油(NTG)不缓解;

2.     相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;

3.     心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高(注:符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。

(三)治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》(中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南

1.     一般治疗

2.     再灌注治疗

(1)直接PCI(经皮冠状动脉介入治疗)(以下为优先选择指征):

①具备急诊PCI的条件,发病<12小时的所有患者;尤其是发病时间>3小时的患者;

②高危患者。如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时的患者;

③有溶栓禁忌证者;

④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标:从急诊室至血管开通(door-to-balloon time)<90分钟。

(2)静脉溶栓治疗(以下为优先选择指征):

①无溶栓禁忌证,发病<12小时的所有患者,尤其是发病时间

≤3小时的患者;

      ②无条件行急诊PCI;

③PCI需延误时间者(door-to-balloon time>90分钟)。

溶栓指标:从急诊室到溶栓治疗开始(door-to needle time)<30分钟。

(四)标准住院日为:10-14 天。

(五)进入路径标准。

1.     第一诊断必须符合ICD10:I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码;

2.     除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;

3.     当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施,可以进入路径。

(六)术前准备(术前评估)就诊当天所必需的检查项目。

1.  心电、血压监护;

2.  血常规+血型;

3.  凝血功能;

4.  心肌损伤标记物;

5.  肝功能、肾功能、电解质、血糖;

6.  感染性疾病筛查(乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等)。

根据患者具体情况可查:

1.  血脂、D-二聚体(D-Dimer)、脑钠肽(BNP);

2.  尿、便常规+潜血、酮体;

3.  血气分析;

4.床旁胸部X光片;

5.  床旁心脏超声。

(七)选择用药。

1. 抗心肌缺血药物:硝酸酯类药物、β受体阻滞剂;

2. 抗血小板药物:阿司匹林和氯吡格雷(常规合用);对于行介入治疗者,术中可选用GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂;

3. 抗凝药物:普通肝素或低分子肝素;

4. 调脂药物:他汀类药物;

5.血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI);

6.镇静止痛药:吗啡或杜冷丁。

(八)介入治疗时间。

AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗。

1.麻醉方式:局部麻醉;

2.手术内置物:冠状动脉内支架;

3.术中用药:抗凝药(肝素等)、抗血小板药(GPⅡb / Ⅲa受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;

4.术后住院第1天需检查项目:心电图(动态观察)、心肌损伤标记物(6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C-反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。

(九)术后住院恢复 7 -14 天。

(十)出院标准(围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归)。

1.     生命体征平稳;

2.     血液动力学稳定;

3.     心电稳定;

4.     心功能稳定;

5.     心肌缺血症状得到有效控制。

(十一)有无变异及原因分析。

1.     冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;

2.     等待二次择期PCI;

3.     有合并症、病情危重不能出CCU和出院;

4.     等待择期CABG;

5.     患者拒绝出院。

注:适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程。

本文是李臣文版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2009-10-08 14:32

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