腹白线疝的一般性认识

Epigastric Hernia | Herniaof Linea Alba

（腹）白线疝是发生于腹壁中线(即白线，Linea Alba)的，以可复性、渐大性包块为主要表现的腹外疝。白线疝在上腹部正中位置高发（剑突与肚脐之间），故又称为上腹部疝（Epigastric hernia）。其发病机理为腹白线连续性中断，导致腹腔内器官在腹压作用下经该薄弱区域进入腹壁、推压皮肤形成突起肿块为表象的异常状态。

▲腹壁重要结构横断面示意图（引自网络）

腹部白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并后融合而成，融合处两侧鞘纤维交错成网，较大的网眼有可能成为白线薄弱点而导致疝的发生。白线疝患者中约20%存在多处筋膜缺损，可表现为上腹部的多个突起包块，临床称之为“多发性白线疝”。白线疝在人群中发病率约为0.5%～3.0%，男性较女性多见，男女发病率约3：1，高发年龄为20～50岁。

为什么白线疝很少发生于脐下呢？

原因有二：（1）腹白线从剑突延续至耻骨联合，为腹直肌腱膜融合而成。白线在脐上薄而宽，在脐下窄而厚，甚至脐下两侧腹直肌融合，难以分清白线。（2）脐部致密的纤维环的影响，白线撕裂很难突破脐部向下漫延。

先天性发育不良

多在婴幼儿时期发病，总体发生率极低（<0.3%），为先天性胶原代谢疾病的继发疾病。先天性白线疝的发生可能与腹壁白线融合不全有关，疝的发生部位与成人常见的白线疝发病部位相同。

后天性继发

多见于成人，与前腹壁腱膜受到过分牵拉有关。当腹部膨胀时，白线须同时伸长和展宽，造成纤维撕裂或牵拉使纤维间隙增大从而形成白线疝。长期从事重体力劳动、腹部创（挫）伤、妊娠、肥胖、大量腹水等均是诱发白线疝的风险因素。当膈肌和上腹部同时发生不协调的、强有力的收缩，如剧烈咳嗽或屏气时，由于向上牵拉膈肌和向侧面牵拉腱状交叉产生的力量在剑突与脐之间的中点最大，故此处为白线疝最常见发生的部位。

白线疝最先是腹膜外脂肪从此间隙中突出。因此，早期白线疝的内容物是脂肪组织，无疝囊。随着病情的发展，突出的腹膜外脂肪可把腹膜向外牵出形成疝囊，给内脏（主要是大网膜）创造了突向腹壁的空间，大网膜容易和疝囊发生粘连，成为难复性疝。随着病程迁延，疝囊渐大，疝内容物增多，小肠、胃等部分脏器也可经疝囊进入腹壁皮下，进而出现消化道症状、甚至因脏器嵌顿引发急腹症被迫急诊手术。

简言之，白线疝的病程演进模式为：白线缺损（始因）→腹膜前脂肪疝出→壁层腹膜疝出→腹腔内脏器疝→难复、嵌顿→急腹症

根据白线疝的发生过程，可以将其分为无疝囊型和有疝囊型两种。

大部分白线疝（高达75% ）可无症状，仅在腹部检查时发现腹部中线（白线）处有皮下包块，在腹内压增加时包块会向腹壁外突出明显，回纳后可在白线区触到有小洞（疝孔）存在而确诊。检查时让患者做小幅度的仰卧起坐动作，在白线上可看到突出体表的包块，用拇指和食指夹住肿块并向外牵拉常诱发疼痛，是白线疝的极具特征的体征。

约25%白线疝患者伴有各种上消化道症状：包括上腹钝痛、烧灼痛、或痉挛性疼痛，有时放射到下腹部，背部或胸部；偶尔还伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。常于饱餐后站立时加重。典型疼痛为腹部用力时定位准确的上腹痛，这是由于白线疝内容物对腹壁或内脏牵拉引起的反射性幽门痉挛症状。由于本病的发病率低，疝出的包块小，以致常被漏诊或误诊为消化道疾病（如胆道疾病、溃疡病、慢性胰腺炎等），也常常误诊为腹部肿物（如脂肪瘤、皮脂腺瘤、皮下纤维瘤等），误诊率可达30%～54%。

依据典型的症状和体征一般可以确诊，肥胖患者、体征不明显或难复疝的患者还应该行腹部的影像学检查：超声、CT、MRI等项检查。超声检查不仅价格低廉、方便、重复性好，可作为白线疝的首选确诊检查。三维CT、MRI检查多用于疝缺损大小、部位的评估，也可直观显示疝容积和发现隐匿疝。

▲体表超声可发现皮下可复性包块进而确诊上腹部疝

白线疝往往是腹白线的先天性薄弱、进而缺损诱发，并不能完全预防，但避免或减少使腹内压增高的因素（如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等），控制体重（减肥），增强腹肌抗张力等行为一定程度上可降低白线疝的发病率。

此外，白线疝术后预防复发应避免进行以下活动：

• 快走、快跑等较激烈的运动；

• 频繁咳嗽、打喷嚏；

• 大哭、大笑；

• 剧烈呕吐。

修补手术是治愈此疝的唯一方法，任何药物或物理治疗都不能根治此病。白线疝发生嵌顿的概率很低，缺损小、且无症状的白线疝可不必治疗，予以定期临床观察（门诊随诊）。

如包块逐步增大或者患者出现腹痛、腹部不适的则需及时手术。对于仅有腹膜外脂肪而无腹腔内脏器脱出的白线疝，可采用开放手术，先游离突出的腹膜外脂肪，对于缺损很小的患者可直接缝合缺损；缺损稍大的可以游离腹膜前间隙然后放置补片。对于缺损较大的白线疝，手术方法接近切口疝（Incisional hernia），也可以采用腹腔镜修补，但需要对突出的腹膜外脂肪做适当处理，使其在手术后可以改善腹壁外观和功能。

▲腹白线疝的开放修补术式示意图 （引自南加州疝外科中心）

▲腹白线疝的腹腔镜修补术式示意图（引自南加州疝外科中心）

手术治疗的效果总体很好，手术相关并发症发生率不到3.5%，个人强烈建议合并任何不适的腹白线疝病友尽早手术。手术治疗的好处主要有4点：（1）恢复腹壁外观、功能；（2）治愈疝相关不适症状，提升生活质量；（3）减少疝内容物嵌顿，进而发生缺血、坏死等严重并发症的风险；（4）有效抑制白线疝的再发（其他位置再发生）。

接受白线疝手术前，应先至正规医院的“疝与腹壁外科”专科门诊进行疝大小、位置及病因的评估。一经确诊和明确手术指征后，再入院行确定性手术。术后半年应在疝专科医生的指导下进行康复训练方可有效控制疝复发。

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袁玉杰医生，写于中山一院518室

二〇二一年三月十一日