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医学科普

肺结节诊治中国专家共识(最新)

发表者:崔志磊 人已读

肺结节诊治中国专家共识(最新)

中华医学会呼吸病学分会学组中国防治联盟专家组


一、肺结节的定义和分类上海交通大学医学院附属新华医院呼吸内科崔志磊

(一)肺结节的定义[1,2,3,4,5]

影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状,为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致;局部病灶直径>3 cm者称为肺肿块,的可能性相对较大,不在本共识讨论的范围内。

(二)分类[1,2,3,4,5]

1.数量分类:

单个病灶定义为孤立性,2个及以上的病灶定义为多发性。

2.病灶大小分类:

为便于更好地指导分级诊疗工作,对肺结节患者进行精准管理,特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理;小结节可在有诊治经验的医院,如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理;10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3.密度分类[1,2,3,4,5]:

可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节:(1)实性肺结节(solid nodule):肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影;(2)亚实性肺结节(subsolid nodule):所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节,其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节(pure ground-class nodule,pGGN)、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mixed ground-glass nodule,mGGN),后者也称部分实性结节(part solid nodule)。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分,称为pGGN;如含有实性成分,则称为mGGN。

二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]

(一)筛查人群

2011年美国国家筛查试验(National Lung Screening Trial,NLST)的随机对照研究结果显示,与X线胸片相比,采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使的病死率下降20%[8],鉴于上述研究结果,我国推荐高危人群应每年进行低剂量CT筛查,以早期诊断[9]。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及发病年轻化的现状,参考美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)筛查指南、美国胸科医师学会(American College of Chest Physicians,ACCP)发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT筛查专家共识"[9],建议将我国高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者:(1)吸烟≥20包年(或400年支),或曾经吸烟≥20包年(或400年支),戒烟时间<15年;(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有病史者;(4)既往罹患恶性肿瘤或有家族史者。

(二)评估手段:包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检

1.临床信息:

采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见。

2.影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]:

虽然X线能够提高肺癌的检出率,但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示,故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描),以便更好地显示肺结节的特征(1C级)。薄层(≤1 mm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为:(1)扫描参数:总辐射暴露剂量为1.0 mSv;kVp为120,mAs≤40;机架旋转速度为0.5;探测器准直径≤1.5 mm;扫描层厚5 mm,图像重建层厚1 mm;扫描间距≤层厚(3D成像应用时需有50%重叠)。(2)扫描范围:从肺尖到肋膈角(包括全部肺),扫描采样时间≤10 s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器≥16排,不需要注射对比剂。

3.肿瘤标志物[1,10]:

目前尚无特异性生物学标志物应用于的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]:(1)胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide,Pro-GRP):可作为小细胞的诊断和鉴别诊断的首选标志物;(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):用于小细胞的诊断和治疗反应监测;(3)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及治疗过程中的疗效观察;(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;(5)鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期。

4.功能显像[1,2,3,4]:

对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET-CT)区分良性或恶性[11]。PET-CT对pGGN及实性成分≤8 mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。对于实性成分>8 mm的肺结节,PET-CT有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率,在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)后,再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节18F-FDG摄取较多。标准化摄取值(standardized uptake value,SUV)是PET-CT常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂摄取的程度;当SUV值>2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。近年来多项研究结果显示,PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%[3]。此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据。

动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。在一项评估5~40 mm非钙化肺部病变良恶性的研究中,动态增强CT扫描显示增强>15 HU时,区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。

5.非手术活检[3]:

(1)气管镜检查:常规气管镜检查是诊断最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(transbronchial lung biopsy,TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。自荧光气管镜(autofluorescence bronchoscopy,AFB)是近年来发展起来的对中央型早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB,较传统TBLB技术的定位更精确,可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。一项随机对照研究结果显示,EBUS-TBLB对≤20 mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%,而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。虚拟导航气管镜(virtual bronchoscopic navigation,VBN)[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径,由医生确定最佳路径,VBN系统通过气管路径的动画,为到达活检区域提供完全视觉化的引导。为保证达到目标肺组织,目前常采用可活检的超细气管镜,在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。电磁导航气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy,ENB)[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合,使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率,且安全性高,在肺结节鉴别诊断和早期诊断方面有一定的应用前景。一项系统回顾分析结果显示[15],使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%,其中≤20 mm病灶的诊断率为61%,>20 mm病灶的诊断率82%。最近我国一项单中心研究结果显示,EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。(2)经胸壁肺穿刺活检术(transthoracic needle biopsy,TTNB)[3]:可在CT或超声引导下进行,对周围型诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检,对于不紧贴胸壁的病变,可在透视或CT引导下穿刺活检。

6.手术活检:

(1)胸腔镜检查:适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)等检查方法取得病理标本的肺结节,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断。(2)纵隔镜检查:作为确诊和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价患者纵隔淋巴结状态的金标准,可弥补EBUS的不足。

三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]

(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]

可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。

1.外观评估:

(1)结节大小:随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限,还需密切结合形态及密度的改变;(2)结节形态:大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形,与恶性实性结节相比,恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高;(3)结节边缘:恶性肺结节多呈分叶状,或有毛刺征(或称棘状突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能;良性肺结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维条索等,周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性;(4)结节-肺界面:恶性肺结节边缘多清楚但不光整,结节-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺结节边缘多模糊,而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是,GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低,病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。

根据外观判断良恶性是"以貌取人",尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶变的特点,但由于小结节中的早期很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。

2.内部特征:

(1)密度[10,11]:密度均匀的pGGN,尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)[21];密度不均匀的mGGN,实性成分超过50%常提示恶性可能性大[22],但也有报道微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA)或浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma,IA)也可表现为pGGN;持续存在的GGN大多数为恶性,或有向恶性发展的倾向;GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值,密度高则恶性概率大,密度低则恶性概率低,当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。(2)结构:支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系,可通过CT增强扫描,将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建,结节血管征的出现有助于结节的定性。

3.功能显像:

对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像[12];对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像,推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 HU,提示恶性结节的可能性大[13]。

4.定期随访[23,24,25,26]:

定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义,随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。

随访中肺结节有如下变化者,多考虑为良性:(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;(2)密度均匀或变淡;(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;(4)病灶迅速变大,倍增时间<15 d;(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定,但这一特征并不适用于GGN,因原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间,但究竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究。

肺结节在随访中有以下变化时,多考虑为恶性:(1)直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分;(3)病灶缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;(4)血管生成符合恶性肺结节规律;(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。



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发表于:2021-03-18 07:03

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