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文献查阅 | LLIF-微创外侧腰椎椎体入路的外科血管解剖

发表者:江伟 658人已读

从早期的PLIF到现今流行的TLIF、OLIF、ALIF、LLIF等,各类LIF手术已成为腰椎融合术中的主流术式。西安市第三医院神经脊柱外科江伟

图:常见LIF术式

LIF手术通常由两部分组成:前字母(P、O等)和“LIF”。其中,“LIF”是指腰椎椎间融合内固定术,P、T、O、L等前字母则指的是不同入路。

图:不同LIF手术入路示意

LLIF(lateral lumbar interbody fusion,外侧腰椎椎体间固定融合)也被称为XLIF(extreme lateral interbody fusion,极外椎体间融合)是指经腹膜后自然解剖间隙、腰大肌进入椎间盘的术式,最先由一名巴西籍医生在2011年报道。

图:LLIF手术示意图

临床上,对LLIF手术中腰丛、周围神经和腰肌解剖学的研究并不少见,但对血管并发症和血管解剖的研究相对较少。

2015年,Mustafa Alkadhim等的研究《The surgical vascular anatomy of the minimally invasive lateral lumbar interbody approach:a cadaveric and radiographic analysis》(微创外侧腰椎椎体入路的外科血管解剖:cadaveric和X线分析)中使用cadaveric和放射成像第一次对MI-LLIF手术中的血管解剖进行详细研究,结果被发布在《Eur Spine J》。


材料和方法Materials and methods

使用三具经过防腐处理的人体cadaveric标本。模拟左侧和右侧LLIF中外科医生视角,识别不同血管结构(总共6侧)。

1、解剖腹部主要血管(髂总动、静脉,髂内动、静脉,髂外动、静脉)。

2、解剖腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌后进入腹膜后区域→分离出髂腹下皮神经、髂腹股沟皮神经和股外侧皮神经并牵拉至背侧→解剖腰大肌和腰丛,暴露腰椎(L2-L5)、椎间盘间隙和腰椎节段动脉和静脉。

3、记录和保存照片、标本和测量数据。

4、对行LLIF术后患者血管系统(特别是腹侧大血管、节段血管及其吻合支)MRI图像进行回顾性检查,并进行临床及解剖学分析。

结果Results

主要血管

主动脉于腰椎左侧前方下行,至各椎间盘中心的平均距离为2.1cm。

图1(左侧图):腰椎节段动脉穿过交感神经干下方。红色腹主动脉,蓝色下腔静脉,黄色左右腰动脉主动脉分支。

腔静脉于腰椎椎体右前方下行,至椎间盘中心平均距离为1.4 cm 。

图2(右侧图):腰椎节段动脉和静脉,IVC下腔静脉。

节段血管

  1. 每个椎体两侧各有两条腰动脉(主动脉的直接分支),穿过交感神经的下方,贯穿椎体上缘

  2. 其平均长度3.8厘米,距上位椎间盘下缘平均距离4.2 mm

  3. 相邻椎体中两个动脉之间平均距离为3.1 cm

  4. 腰椎静脉更接近椎体下部。

图3(左侧图):腰椎动脉、第二腰椎动脉和静脉相连L3/L4腰椎动脉吻合,左髂总动脉,右侧腰椎矢状STIR MRI图像。黄色箭头表示L2/L3腰椎动脉在上方吻合

讨论Discussion

MI-LLIF具有切口小、失血少、手术时间短、住院时间短等优势,本研究不仅强调MI-LLIF的血管解剖学,更注重其在临床和手术中的实际应用。

Assina等认为L4-5节段是XLIF手术中最难的,也是血管和神经最容易发生损伤的节段,建议在术前MRI的基础上,加行腰椎CT来评估血管解剖结构,以确定手术最安全的一侧。

可伸缩的 split-blade 扩张器被认为是导致血管损伤的主要原因。Acosta则认为,可通过将扩张器保持在腰肌浅表来减少神经和血管并发症的风险。

正常解剖和解剖变异

腰椎动脉起源于腹主动脉后外侧,共五对,与腰椎对应。

Baniel等的研究发现,腰椎动脉的个体差异主要表现为起源于主动脉的腰椎动脉的总数(范围为2-4),而不是走行。

腰椎静脉的差异主要为左侧数量比右侧多,且不是成对出现。

Delasotta等认为,如果LLIF术前怀疑血管存在异常,应该通过影像学检查明确,避免术中损伤血管。

手术技巧

根据标本研究结果和手术经验,作者建议通过以下步骤减小血管损伤的风险。

A:腰椎轴向T1MRI图像,显示靠近L1/L2椎间盘空间的肾和节段血管吻合(箭头);红色腹主动脉。

B:在L5水平的腰椎轴向T1MRI图像显示左髂共同静脉。蓝色的下腔静脉,黄色箭头左髂总静脉。

C:L3/4水平的腰椎轴向T2MRI图像。黄色箭头XLIF体间固定框架。

D:腰椎的轴向T2MRI图像红色腹部主动脉群,蓝色的下腔静脉。黄色箭头的腰动脉分支的主动脉。腰椎动脉吻合术近端红色箭头

01仔细评估术前影像,并确保目标椎间盘间隙没有异常静脉或动脉穿过。

02右侧髂总静脉有时会覆盖在L4/5椎间盘右前侧角上影响手术入路。

03节段性动脉和静脉经常位于椎体中部,因此只有当侧位透视确认牵开器位于椎间盘上方时,方可固定、撑开。

04固定牵开器叶片,尤其是腹侧,避免对腹部大血管造成锐性或钝性损伤。

05如果牵开器使用了锚杆/螺钉,确保其没有穿过可能靠近椎体上方的节段血管。

06血管吻合可出现在椎间盘间隙后侧,并沿脊柱矢状方向进(可通过术前影像明确)。

07辨别可能穿过椎间盘的肾血管吻合支,特别是L1/2节段。

结论Conclusion

1、微创LLIF手术作为传统后路入路的替代术式而受到广泛欢迎。

2、除复杂的神经解剖外,术前还可借助MR和CT血管造影术等辅助检查明确血管解剖。

3、腰椎动/静脉的解剖学变异比较常见。

4、关于LLIF的特殊解剖还需考虑确定右侧髂总静脉在L4/5椎间盘间隙的位置、穿过椎间盘间隙的异常血管以及可能垂直吻合的位置。

参考文献:

Mustafa Alkadhim……The surgical vascular anatomy of the minimally invasive lateral lumbar interbody approach:a cadaveric and radiographic analysis,Eur Spine J,2015,DOI 10.1007/s00586-015-4267-5。

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2021-04-06 15:55

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