随访明显增大的实性肺结节肯定是癌吗？要不要手术？

前言：实性结节是我们胸外科医生要重点关注的肺结节类型，因为磨玻璃结节相对惰性，即便是肺癌，适当的观察延误对最终的预后并没多大影响，但实性结节不一样，如果恶性，则往往是恶性程度较高的亚型，随时有转移的风险在。科普的文章也是磨玻璃结节的较多，针对实性的较少，我们曾在这个公众号平台分享过个人对于肺实性结节的经验。一般来说，随访中增大的是要特别警惕的。但实际上临床中，也经常碰到实性结节增大，却不是恶性的，今天又有一例约1年半时间从直径3毫米增大到8毫米，但术后病理并不是肺癌。

金华的某A，女性，今年46岁，前几天在内科住院时检查胸部CT发现右肺上叶实性结节，叫我会诊，我们先来看其CT图像，是0.6毫米的薄层：

可见是右上叶尖段直径约8毫米的实性小结节，密度高，紧贴胸膜，无明显胸膜牵拉凹陷，轮廓非常清楚，边缘光整，周围无渗出。也缺乏血管征、磨玻璃成份或其他恶性征象，纵隔窗上没有钙化或坏死区域，我的判断是良性结节，比如纤维增生结节或肉芽肿或错构瘤等。但毕竟有8毫米大，第二个想法是以前有没有做过CT，如果有做过，那么对比看，有没有变化。

电脑里搜索了下，还真找到2019年12月份她在我们医院也做过胸部CT，找出当时的CT图像，发现如下：

当时此处也有实性结节！但直径才3毫米许！也就是说经过1年半不到的时间，病灶是有明显进展的。两次的薄层扫描都是0.6毫米层厚，具有可比性。

这样感觉就不是特别放心！我与某A沟通，我说，不管从2019年的或者现在的CT看，这个病灶都像是良性的，大概良性的可能性在9成，但对比看，因为有增大，所以目前此结节良性的可能性就降到7-8成，虽仍基本考虑良性，但心中不踏实。是不是手术，由其自己决定。我的想法是：因为病灶紧贴肺表面，单孔胸腔镜下局部切除非常方便，既是诊断手段也兼具治疗作用。如果术中快速切片确定为良性，则只是非常小的手术与创伤，诊断也明确了，病灶也拿掉了；如果快速切片万一是恶性，那么可按目前指南规范选择继续肺叶切除加淋巴结清扫。因为病灶实在较小，仍在1厘米以下，个人以为也可在切缘阴性的情况下，加做纵隔淋巴结采样，如淋巴结阴性，不再行肺叶切除也是可以考虑的。当然前提是其对这个选择充分知情和理解。

手术进胸后发现病灶突出于肺表面，颜色乳白，明显是良性的，当时考虑可能是胶原纤维结节。予以楔形切除后，取出标本，剖开病灶后发现剖面有点乳酪样，考虑肉芽肿性炎可能性大。送了术中快速切片，确实是肉芽肿性炎伴干酪样坏死：

所以说，实性结节随访增大，也不一定就是肺癌。但是我们仍需警惕，若在周围可楔形切除的部位，随访有进展可积极点切除以取得病理并兼具治疗作用；若需要肺叶切除的部位，要更慎重些，假如影像不支持的话，应该更进一步查PET-CT，或者再较短时间的复查对比。