慢性长节段颈内动脉闭塞血管内开通

发表者：刘爱华人已读

慢性长节段颈内动脉闭塞血管内开通

导读

慢性颈内动脉闭塞（ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，年卒中率高达12.5%。前瞻性随机对照研究证实颅内外搭桥治疗ICAO无效，颈动脉内膜切除术仅适用于闭塞段较短的ICAO。血管内治疗ICAO 尚处于探索阶段，尤其对于长节段闭塞病例。本例患者闭塞段自颈内动脉起始部至眼动脉段，术中微导丝通过长节段闭塞血管抵达血管真腔后，沿微导丝送入球囊由远及近进行扩张。术中造影显示球囊扩张后颈内动脉C1段仍多处狭窄，于颈内动脉C1段贴敷颈动脉支架保障闭塞开通效果。患者术后未出现血栓移位和高灌注出血等并发症，取得了满意的疗效。目前，慢性长节段颈内动脉闭塞的血管内开通仍是一项具有挑战性的治疗方式。开展此类手术对术者及医学中心的设备要求较高，并且尚缺乏统一规范的术前评估体系及详细手术适应证标准，远期效果仍需进一步随访观察和更多的临床中心研究印证。

病情简介

患者，男，64岁

主诉：

口齿不清20余日

现病史：

患者入院前20余日无明显诱因出现口齿不清，语言表达费力，发音差，伴有头痛，偶有饮水呛咳。无头晕及恶心、呕吐。无肢体活动不灵。于当地医院就诊行头部CT、MR和MRA检查及查体诊断为右侧额颞叶急性脑梗死、右侧颈内动脉闭塞、左侧中枢性面瘫（House-BrackmannⅢ级）。经对症治疗后症状稍有缓解。为求彻底诊疗而来我院。我院门诊以“右侧颈内动脉闭塞”为诊断收入我科。患者自患病以来，饮食可，睡眠可，二便如常，体重无明显变化。

既往史、个人史、家族史：

高血压史4年、规律口服降压药物，血压控制在正常范围，否认冠心病史,否认糖尿病史、精神病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认外伤史及手术史，输血史,否认过敏史。吸烟40余年，10支/日；饮酒40余年，每日2两左右。近20余日戒烟酒。

神经系统查体：

右利手，静止面容基本对称，双侧额纹对称，稍用力闭眼完全，左侧口角略下垂。四肢活动自如肌力5级，病理征阴性。

辅助检查：

头颅CT、MR和MRA(2021-03-02，牡丹江红旗医院）：右侧额颞叶急性脑梗死；右侧颈内动脉闭塞。经颅彩色多普勒超声(2021-03-05，牡丹江红旗医院）：右侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞。右侧后交通动脉开放，右侧颈外动脉至颈内动脉侧支开放。弓上CTA (2021-03-17，北京天坛医院）：右侧颈内动脉起始段闭塞、左侧锁骨下动脉起始段夹层可能性大。CTP(2021-03-26，北京天坛医院）：右侧大脑半球CBF、CBV降低，TTP、MTT延长。

其他脏器及血管功能评估：

血常规、凝血四项、尿液分析及生化未见明显异常；术前8项病毒筛查阴性；新冠病毒核酸检测阴性；心电图及胸片均正常。

术前诊断：

右侧颈内动脉闭塞
左侧锁骨下动脉夹层（起始段）
脑梗死（右侧额、颞叶）
左侧中枢性面瘫（House-BrackmannⅡ级）
高血压病

术前用药：

阿司匹林肠溶片 100mgQd（12天）
氯吡咯雷片 75mgQd（12天）
阿托伐他汀钙片 20mgQd（12天）

手术方案：

全脑血管造影+右侧颈内动脉闭塞开通术

手术指征：

存在与右侧颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中（右侧额颞叶脑梗死）
右侧颈内动脉闭塞时间短（口齿不清20余日）
术前CTP评估确定右侧大脑半球CBF、CBV降低，TTP、MTT延长
经颅多普勒超声、CTA以及MRA评估显示：右侧颈内动脉起始段闭塞。右侧颈内动脉发出眼动脉之前重度狭窄或闭塞。右侧后交通动脉开放，右侧颈外动脉至颈内动脉侧支开放
右侧颈内动脉闭塞近端有残端
无严重神经功能障碍和大面积脑梗死
无手术禁忌症

手术风险：

血管损伤导致血管夹层形成、血管闭塞或出
栓子或斑块脱落导致脑梗死
出现高灌注综合征
急性支架内血栓形成
穿支动脉闭塞

术者思考：

慢性颈内动脉闭塞（internal carotid arteryocclusion，ICAO）是引起缺血性卒中的主要原因之一，其中症状性、伴有血流动力学障碍的ICAO卒中复发率高，尽管给予积极药物治疗，年卒中仍高达12.5%。前瞻性随机对照研究证实颅内外搭桥治疗ICAO无效，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）仅适用于闭塞段较短的ICAO。血管内治疗ICAO 尚处于探索阶段，尤其对于长节段闭塞病例，国内外鲜有报道。2005 年，Terada 等首次报道了 1 例单纯血管内颈动脉支架（carotid artery stenting，CAS）治疗颈内动脉颈段慢性闭塞的病例，术中采用近端保护、血管内开通支架成形治疗，无并发症出现，术后灌注明显改善、无新发症状。之后越来越多的神经介入医师开始尝试血管内治疗。Chen 等回顾138例慢性颈动脉闭塞血管内开通的经验，结果显示：反流至后交通及以上者成功率29%、反流至眼动脉者 33%、反流至床突段者 73%、反流至海绵窦段者 80%、反流至岩骨段及以下者93%。

闭塞时间是影响开通成功的另一个重要原因。既往研究显示闭塞时间越长开通成功率越低，但是真正的血管闭塞时间往往难以准确判断，目前临床多根据临床症状及影像检查推测闭塞时间。Chen 等的研究结果显示闭塞时间小于6个月的病例开通成功率明显高于闭塞时间大于6个月者。血管闭塞后随着时间延长血栓可能延续、血管内血流减少后血管壁塌陷、闭塞段纤维化，从而导致术中导丝通过时更难找到真腔以及更容易出现夹层。

慢性长节段颈内动脉闭塞血管内开通手术需要符合以下标准：闭塞节段从颈内动脉起始段至岩骨段以上但不累及大脑中动脉、闭塞时间超过3周、有闭塞血管同侧缺血性卒中[Rankin 修订量表（mRS）评分≤3分]或短暂性脑缺血发作、有同侧脑组织灌注[达峰时间（TTP）或平均通过时间（MTT）、脑血流量（CBF）]下降。

闭塞开通过程中微导丝通过血管闭塞段抵达真腔后，应沿微导丝送入球囊由远及近进行扩张，球囊的选择尽量选长球囊。扩张后造影，若存在明显狭窄、附壁血栓、夹层等，需贴敷支架。颈内动脉起始段及颈段支架尽量选择闭环支架如 wallstent 支架，岩骨段及海绵窦段支架尽量选择球扩式支架如 appolo 支架，若漂浮血栓较长或血管迂曲可选择自膨式支架如 enterprise 支架，眼动脉段及以上支架尽量选择自膨式支架。支架释放后若存在限流狭窄可进行支架内后扩张。要求达到术后前向血流的脑梗死溶栓分级（TICI）3 级。

术中血栓移位导致栓塞是慢性颈动脉闭塞血管内开通的最常见并发症，发生率超过 50%，但多为非症状性栓塞，仅在术后DWI 检查时显示急性点状梗死灶。栓塞保护装置能降低CAS 术后新发梗死概率，但对于慢性颈动脉闭塞，管腔内多为陈旧性血栓，相对不容易出现较大的远端栓塞，因此症状性栓塞风险小。慢性闭塞开通颅内出血的原因主要是导丝引起的穿孔，这些操作相关的出血若术中及时发现并给予有效的补救措施往往恢复良好。高灌注出血是另外一个常见的出血原因，发生机制目前仍不清楚，可能与远端分支血管调节功能受损有关，术后严格控制血压可能会降低高灌注风险。对于术后开通血管管壁不光滑者通过静脉泵注入盐酸替罗非班氯化钠 24~48 h，术后1周收缩压控制在≤120 mmHg或者较基础血压下降20%。若出现烦躁等明显高灌注症状可给予镇静治疗。术后继续口服氯吡格雷（75d）、阿司匹林（100 mg/d）、阿托伐他汀（20 mg/d），要求双抗1 年，之后单抗长期服用。

目前，慢性长节段颈内动脉闭塞的血管内开通仍是一项具有挑战性的治疗方式。开展此类手术对术者及医学中心的设备要求高，对于此类患者，尚缺乏统一规范的术前评估体系及详细手术适应证标准，远期效果仍需进一步随访观察和更多的临床中心研究印证。