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医学科普

心脏结节病的中医治疗

发表者:曹元成 1020人已读

心脏结节病的中医治疗

 

     结节病为原因不明,以侵犯肺实质为主,并累及全身多脏器包括淋巴结、皮肤、关节、肝、肾及心脏等组织的一种肉芽肿炎症性疾病。结节性心肌病是由进行性肉芽肿浸润心肌所致心脏功能紊乱的一种疾病,生前临床经过较隐袭,病人可因完全性房室传导阻滞和()充血性心力衰竭而猝死,甚至猝死为首发症状,已引起医学界极大的关注。淄博市中医医院内科曹元成淄博市中医医院内科曹元成

    症状体征

    1.结节病的系统症状  结节病为全身性疾病,除心脏外,其他脏器尤其是肺、淋巴结、皮肤等均可受累而表现有相应的症状和体征。包括发热、不适、厌食、体重减轻、干咳、哮鸣、呼吸困难、斑点或丘疹样皮疹以及关节痛等。此外,眼睛受累颇常见,多表现为葡萄膜炎症。累及结膜、视网膜、泪腺者可引起视力障碍。当结节病患者检获气管旁淋巴结肿大并伴某些急性周围性关节炎、葡萄膜炎和结节性红斑病变时称“急性结节病”;而前葡萄膜炎伴腮腺炎和面神经麻痹者则被称为Heerfordt综合征。

    2.结节性心脏病的临床症状  心脏症状的严重度取决于肉芽肿和瘢痕组织侵犯的部位和程度。

    (1)充血性心力衰竭:因肉芽肿浸润致心脏增大检出率小于5%。大块肉芽肿浸润心肌可引起充血性心力衰竭,约占25%心功能不全者可进行性加剧而致死亡。此外,尚可表现为因广泛肺病伴纤维化所致慢性右心衰竭,或因心肌炎、心肌纤维化引起左心室收缩和()舒张功能不全所致慢性左心衰竭。

    (2)心律失常:可表现为缓慢性或快速性心律失常。前者多系肉芽肿直接侵犯窦房结、房室连接组织以及束支等部位的传导系统所致。较多的报道显示,传导障碍为结节性心脏病最常见之临床表现,发生率为40%,其中完全性房室传导阻滞检出率达23%30%,内约68%病员有晕厥发作,甚至因反复阿-斯症候群发作而死亡者。受损部位几乎为室间隔基底部,严重者房室束可完全为肉芽肿或瘢痕组织所取代。次为完全性束支传导阻滞,发生率为12%32%,右束支阻滞尤其多见。临床已见完全性右束支传导阻滞为结节病惟一心脏损害表现者的报道。当窦房结完全为肉芽肿累及,而不涉及心脏传导组织其他部位者,则心电图可描记得窦性静止图形。现认为,婴幼儿因受检查技术条件限制。故窦房结及房室连接组织受累的实际发病数远高于临床报道者。

    快速性心律失常以室性心律失常居多,发生率为22%40%。可为室性期前收缩,常呈多源性或室性心动过速。完全性房室传导阻滞和室性心动过速交替出现,最后可致猝死。室上性心律失常较少见,常见者有房性期前收缩、阵发性房性心动过速、房扑以及房颤等。

    (3)心绞痛:结节性心脏病者可出现心绞痛,有报道呈典型或非典型性心绞痛发作者,半数201铊灌注缺损而冠状动脉造影正常,且胸痛多能为硝酸酯类药物部分或完全缓解,提示胸痛可能与微血管痉挛性缺血有关。另有学者认为心绞痛及201铊灌注缺损系由外膜或室壁、冠脉肉芽肿、纤维化或血管炎所致。

    用药治疗

    1.皮质类固醇  为结节性心脏病治疗的首选药物,有助于肉芽肿的吸收并阻遏其进展为不可逆性纤维化病变。有报道接受本药物治疗者,异常心电图有改善,心肌舒缩功能提高,心肌损害缓解,存活心肌功能恢复至正常,心肌异常灌注减缓或消除,且ACE水平渐趋正常。泼尼松剂量最初用量应为60mg/d,数周后逐渐减量,最后维持量应为最低有效治疗给药量。服药时间宜久,不能随意撤药。

    2.纠治心律失常  结节病常合并高钙血症,并经皮质类固醇治疗后可致低钾血症,可加剧原有的心律失常。其时需按患者之病情及心律失常类型选择相应有效抗心律失常药物,以减轻症状并降低病死率。

    3.心脏起搏器  完全性房室传导阻滞并晕厥或阿-斯症候群发作,经药物治疗无效者应予植入永久性心脏起搏器。其时,按病情需要,仍应兼予皮质类固醇及其他有关药物治疗。若为顽固性室性快速性心律失常,且有猝死危险者,应安置植入型自动心脏复律除颤器。

    4.手术  手术切除室壁瘤可消除室性心律失常。系统性结节病患者不宜接受器官移植。单纯性心脏结节病患者病情严重并已陷于终末期不可逆性心衰的年轻病员,可予心脏移植术治疗。

    发病机制

    现认为,系经血源、淋巴源及局部扩散侵及心脏。非干酪性肉芽肿为其基本病变。主要由类上皮细胞组成,偶见多核巨细胞,周围有少量淋巴细胞。晚期患者,心肌可由致密的透明样结缔组织所取代。心脏常增大,受累部位以传导系统及心肌为主,病变广泛时可累及主动脉、肺动脉、心内膜或心包。小冠状动脉较易受累,而大冠状动脉不受侵犯。

    1.心肌病变  受累部位依次为传导系统(窦房结、房室结、房室束)、左心室游离缘、室间隔,尤其是基底部、右心室、乳头肌及右心房,左心房最为少见。心肌可呈弥漫性损害,经治疗控制后,形成广泛纤维化,而影响整体心室功能。病变范围较小的局灶性损害则因局部瘢痕形成,致室壁节段运动异常而累及心脏功能。继上述瘢痕形成,心室壁变薄,可形成室壁瘤。局限于左心室壁,或弥漫占据大部分右心室壁;亦可同时累及双侧室壁。部分患者可描记到类似心肌梗死者的心电图改变,认为与心肌广泛性肉芽肿以及其后渐进性的心肌纤维化,导致心室的透壁性破坏有关。

    2.心包病变  心包受累少见,仅为3%,系肉芽肿病变累及心包所致。临床检获者多为少量心包积液,可以为血性,有时并呈复发性心包积液。甚至发生心脏压塞或缩窄性心包炎者。

    3.瓣膜病变  临床表现为二尖瓣脱垂或关闭不全,可因肉芽肿直接损害瓣膜(3%),或乳头肌受损(68%)后间接影响瓣膜功能。后者常为暂时性,严重者偶可引起肺动脉高压。若肉芽肿堵塞二尖瓣口者,则可致二尖瓣血流受阻。

    4.结节性血管炎-冠状动脉病  心脏结节病存在室壁外微血管痉挛和血管炎等冠状动脉微血管病变。肉芽肿可致该类血管内膜继发增生而使内腔狭窄。

    心脏结节病的中医辨证施治

    1、若病人体现为喘息,神疲自汗,头晕目眩,辗转反侧多梦,脸色惨白或者萎黄,舌质淡,脉粗壮等,证属气血有余、心脉失养,治宜益气安神、养血安神。安神汤:西洋参10克,黄芪30克,黄精15克,玉竹12克,白术15克,川芎12克,桂圆肉20克,炒枣仁30克,远志12克,茯神12克,降香12克,炙甘草10克,大枣10克,水煎服。   

    2、若病人体现为心不安宁,心中烦热,辗转反侧梦多,头晕耳鸣,面赤咽干,腰酸出冷汗,小便短黄,舌质红,苔薄黄,脉细数等,证属心阴亏虚、心失所养,治宜滋阴降火、养血安神。滋阴安神汤:生地20克,黄精15克,玉竹12克,沙参15克,元参15克,天冬12克,麦门冬15克,川芎15克,丹参30克,西洋参10克,茯苓15克,炒枣仁30克,柏子仁12克,五味子15克,远志12克,炙甘草10克,水煎服。  

    3、若病人体现为喘息,脸色惨白,少气有力、怔忡,声低息弱,操劳后尤甚,胸中痞闷,入夜为甚,畏寒喜温,甚则肢厥,小便清长,舌质淡苔白,脉沉缓等,证属心阳不振、气血运转无力、心失所养,治宜温补心阳、补血定悸。定心汤:人参10克,麦门冬15克,五味子15克,黄芪30克,附子10克,肉桂10克,吴茱萸10克,川芎12克,丹参30克,黄精12克,茯苓15克,炙甘草10克,水煎服。   

    4、若病人体现为胸闷,时有胸痛,痛如扎针,或者向后背、上肢喷射痛,唇甲青紫,舌质有瘀点或者瘀斑,脉涩或者有结代等,证属心脉痹阻、心失所养,治宜理气活血、通脉补血。活血汤:刺五加15克,丹参30克,赤芍15克,山楂12克,郁金12克,香附12克,桃仁12克,红花12克,三棱12克,莪术12克,川芎15克,当归15克,鸡血藤30克,蒲黄12克,元胡12克,甘草6克,水煎服。   

    5、若病人体现为喘息,多梦易醒,善惊易恐,坐卧不宁,畏风自汗,心烦,恶闻喧闹叫嚣,舌淡,脉粗壮等,此属心虚胆小、烦扰心神,治宜益气养心、镇惊安神。镇惊安神汤:人参10克,茯苓15克,合欢花15克,夜交藤30克,远志12克,柏子仁12克,枣仁30克,琥珀6克,石菖蒲15克,川芎15克,磁石20克,紫石英20克,珍珠母30克,龙骨30克,牡蛎30克,甘草6克,水煎服。

                       山东省淄博市中医院主任医师  教授  曹元成 

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发表于:2021-04-23 21:35

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