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王祥瑞疼痛医学精要

肌筋膜疼痛发病率越来越高,发病开始用什么药物治疗,有什么副作用

发表者:王祥瑞 2941人已读

肌筋膜疼痛疾病是一组异质来源的临床综合征,该病共同特点是均起源于软组织并有相应的区域症状。常见的肌筋膜疼痛疾病包括发作性紧张型头痛(tension-type headacheTTH)、肌筋膜疼痛综合征(myofascial pain syndromeMPS)、颞下颌关节紊乱(temporomandibular disorderTMD)、肌肉痉挛以及非特异性腰痛和颈痛。上海市东方医院疼痛科王祥瑞

1三环类抗抑郁

三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCAs)有阿米替林、去甲替林、地昔帕明和丙咪嗪等,该类要通过多种机制发挥镇痛作用,且不受其抗抑郁作用的影响,包括下行抑制通路中抑制去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的再摄取。尽管5-HTNE再摄取联合抑制剂通常比选择性NE再摄取抑制剂效果更好,但5-HT再摄取抑制剂在镇痛上的作用可能不那么重要,即选择性5HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitorsSSRI)的镇痛疗效相对较差。其它作用机制包括阻断周围神经钠通道、毒蕈碱和烟碱乙酰胆碱受体、α-肾上腺素能受体、NMDA受体及多巴胺受体和减少P物质。

多项研究表明,三环类抗抑郁药可以有效降低发作性紧张型头痛 和面部疼痛/颞下颌关节紊乱的发作的频率和疼痛强度。在这些研究中,阿米替林的经典剂量范围为每天20mg100mg,且远低于治疗抑郁症所需的剂量。然而,即使在这样的低剂量下,其使用也受到该药的诸多副作用限制,这些副作用包括口干、便秘、体液潴留、体重增加、注意力不集中和心脏毒性等。

2抗惊厥药和钙通道拮抗剂

普瑞巴林和加巴喷丁是一种γ-氨基丁酸(gammaaminobutyric acidGABA)的类似物,其通过作用于细胞钙通道的α2-δ1亚基并阻断神经递质的释放而发挥镇痛作用。它们与钙离子通道结合抑制了异常的神经元放电,提高神经激活的阈值。尽管加巴喷丁和普瑞巴林的耐受性普遍良好,但最常见的副作用包括眩晕、镇静、头晕、嗜睡和体重增加。

加巴喷丁和普瑞巴林是治疗神经病理性疼痛的一线药物,但在以肌肉病理为特征的疼痛疾病也显示出一定的疗效。一项随机、安慰剂对照研究对133例慢性头痛患者进行了研究,该疾病可能涉及到肌紧张[54,55],结果显示与对照组相比,加巴喷丁治疗的患者头痛的严重程度和频率有一定程度的改善[55]。最近另一项对面部肌筋膜疼痛患者进行的前瞻性开放性研究发现,给无效者使用三环类抗抑郁药和加巴喷丁联合治疗,可使54%的患者疼痛评分降低50%以上[56]。该研究和其他研究使一些专家推荐加巴喷丁作为预防头痛的一线治疗药。安慰剂对照研究也显示了加巴喷丁可缓解多发性硬化症和脊髓损伤(spinal cord injurySCI)的痉挛[57,58]和慢性咀嚼肌痛。

支持使用加巴喷丁类药物治疗其他肌筋膜疼痛疾病的证据尚不足。一项对加巴喷丁治疗神经病理性疼痛、肌筋膜疼痛和慢性腰痛的回顾性研究发现神经病理性疼痛和肌筋膜疼痛组的疼痛评分均显著降低,但对于腰痛组则无统计学意义。在一项开放性研究中,Serrao等评估了加巴喷丁对各种不同身体状况肌痉挛患者的作用,发现加巴喷丁治疗后的最初2周随访中,肌肉痉挛明显减轻,所有患者的痉挛症状均在3个月内消退,并持续了6个月的治疗期。

3骨骼肌松驰药

骨骼肌松弛药,如环苯扎林(Flexeril)、氯唑沙宗(Paraflex)、卡利普多(Soma)、美索巴莫(Robaxin, Robaxisal)、替扎尼定(Zanaflex)和巴氯芬(Lioresal),主要在脑内发挥作用,某些情况下也在脊髓运动神经元内发挥作用。环苯扎林结构上与第一代三环类抗抑郁药类似,可抑制蓝斑再摄取NE,并抑制脊髓下行5-HT通路,后者可能对脊髓中的运动神经元有抑制作用,导致神经元放电减少,单突触和多突触脊髓反射减少。替扎尼定作为α2肾上腺素受体的弱激动剂,增强脊髓运动神经元的突触前抑制作用。镇静安眠药氨甲丙二酯的前体卡利普多被认为可通过阻断下行网状结构和脊髓的神经元间活动而产生肌肉松弛作用。巴氯芬激活大脑中的GABA-B受体,并减少大脑和脊髓兴奋性神经递质的释放,巴氯芬还通过抑制脊髓中P物质的释放而起作用。除肌肉痉挛外,肌松剂丹曲林、巴氯芬和替扎尼定已证明对肌强直有效果。

4苯二氮卓类药物通过靶向激活GABA抑制性神经递质受体来增强脊髓突触前抑制作用。苯二氮卓类受体结合促进GABA-A受体结合,增加带负电荷的氯离子流入细胞膜,膜电导率增加导致神经元突触Ia传入端超极化,这些膜极化的变化导致正常神经元传递受到抑制,运动神经元输出减少。该药常见的副作用包括头昏、嗜睡、神志不清、记忆力减退、共济失调、镇静和持续使用后的身体依赖,还可产生包括自相矛盾的焦虑、抑郁、偏执、易怒和成瘾等心理影响。

5非甾体类抗炎药

非甾体类抗炎药(NSAIDs)可用于减轻肌筋膜疼痛和相关的炎症,同时促进康复。NSAIDs普遍认为是治疗急性紧张型头痛的一线治疗,尽管持续使用(每月超过8次)可能导致反弹性头痛。对于颞下颌关节紊乱患者,系统回顾发现NSAIDs是有疗效,尽管研究质量影响证据有限。对于急性腰痛,已证实NSAIDs既可减轻疼痛,又可改善功能。多项研究将局部用药与安慰剂进行了比较,其中一项随机、双盲、安慰剂对照研究关于1.16%双氯芬酸二乙胺凝胶用于急性颈部疼痛表明,运动痛(主要指标)、静息痛、颈功能障碍指数以及对治疗的反应均有显著的统计学意义,且显示双氯芬酸凝胶无不良反应。另一项随机、单盲对照研究比较了NSAID贴剂单一疗法或加经皮电神经刺激(transcutaneous electric nerve stimulationTENS)、加热垫和局部辣椒碱涂抹治疗上斜方肌的肌筋膜疼痛综合征,结果显示这四种不同方法在临床上无统计学差异。


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发表于:2021-05-05 10:58

患者评价
97
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    h***j 2021-05-13

    真的很认真,现在很少碰到这么有耐心的医生,看了五六个科都没有找到病因,王医生一下就找到了

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    1***08 2021-05-05

    送出50个暖心 心意满满

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