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医学科普

淋巴结转移的局部晚期肺癌(IIIA-N2期),治疗该如何排兵布阵?

发表者:李浩 人已读

很多病友在一发现肺上有问题的时候,往往并不是肺癌最早期,胸部CT上肺门和纵隔淋巴结都有肿大了,或者做完PET-CT后发现淋巴结代谢增高,考虑转移。临床上,如果考虑同侧纵隔淋巴结转移,即N2站转移,且没有远处转移的话,分期为III期,包括IIIA和IIIB期。其中IIIB期往往手术无法切除,治疗首选同步放化疗+序贯免疫治疗。本文主要针对临床常见的IIIA-N2期(局部晚期)肺癌的治疗选择做简单科普。北京大学人民医院胸外科李浩

胸部淋巴结图谱,中间红圈是纵隔淋巴结区域

首先,目前公认的是,IIIA-N2肺癌具体治疗方案应由包含外科、肿瘤内科和放疗科医生在内的多学科团队讨论(MDT)决定。从治疗角度看,IIIA-N2期肺癌具有高度的异质性,也就是说同是IIIA期,病人与病人之间的情况却并很不一样,治疗方案区别很大。如下图,IIIA期包括了术前未见淋巴结肿大、术后偶然发现的N2淋巴结转移,到单站N2转移,再到多站广泛N2转移。因此,即使是简单的ⅢA-N2期,其概念也仍然太过宽泛,需要把ⅢA-N2再分类。

IIIA-N2期患者具有高度异质性。(引自Asian Thoracic Oncology Research Group Expert Consensus Statement on Optimal Management of Stage III NSCLC. J Thorac Oncol. 2020;15(3):324-343.)

 然而,IIIA-N2再分类目前没有统一标准。美国国立综合癌症网络(NCCN)、美国胸科医师学院(ACCP)与欧洲肿瘤内科学会(ESMO)指南/共识的划分标准有所不同(表1)。术前确诊的ⅢA-N2期,其治疗策略取决于N2的受累程度及是否“可切除(resectable)”。虽然不同指南或共识的具体标准不同,但总体上建议类似对于巨块、多站或呈融合浸润状态的N2淋巴结转移,预期无法根治性切除,推荐同步放化疗+免疫治疗巩固,手术不作为主要治疗手段。其依据是有诸多不足和争议的EORTC 08941研究,主要结论是无法完整切除的N2期NSCLC经过新辅助化疗后仍难以完全切除(完全切除率仅50%),手术效果甚至不能比单纯放疗更有优势。

     对于可手术切除的IIIA-N2期患者,即技术上可切除(ESMO共识)、淋巴结孤立非融合(ACCP指南)、单站非巨块(NCCN指南)的患者,目前的推荐主要有两种:①根治性手术为主的综合治疗,包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗(更为推荐)、根治性手术+术后辅助化疗。②根治性同步放化疗

为什么会推荐手术或不手术的两种截然不同的策略呢?因为目前针对IIIA-N2期患者的主要的III期RCT研究,从总生存的角度讲,“化疗+手术”、“化疗+放疗”和“化疗+放疗+手术”三种策略不分高下。目前可切除IIIA-N2治疗框架可总结为下图,手术与放疗没有明确优劣,也没有明显的协同。对于可手术的IIIA-N2期患者,NCCN指南将根治性同步放化疗列为1类推荐,而ACCP指南和我国CSCO指南对于根治性同步放化疗和诱导治疗后手术作为同等程度的推荐(1A)。

现有可切除IIIA-N2期NSCLC治疗主要RCT研究总结

没有统一的“可切除”的定义和“不分伯仲”的治疗策略也导致了各国IIIA-N2指南的诸多差异,如下图。

国际多国IIIA-N2期NSCLC指南简化的决策树展示图。各国国旗或协会标志代表相应地区或协会指南推荐。Pot.: potentially,可切除性;RT: radiotherapy,放疗;NP: no preference,无倾向;S: surgery,手术;LN: lymph node,淋巴结。(引自International guidelines on stage III N2 nonsmall cell lung cancer: surgery or radiotherapy? ERJ Open Res. 2020;6(1):00159-2019. )

 近年来靶向治疗、免疫治疗的长足进步,给IIIA-N2领域带来了新的治疗选择和启示:PACIFIC研究证实了在不可切除III期NSCLC同步放化疗后给予PD-L1抑制剂,可以改善患者的总生存,已获各大指南认可;ADAURA研究、ADJUVANT研究和EVEN研究证实了在部分EGFR基因突变阳性的NSCLC,尤其是IIIA期患者中辅助靶向治疗带来了显著无进展生存期获益;EMERGING-CTONG 1103研究也在EGFR阳性IIIA-N2患者中进行了新辅助及辅助靶向治疗的有益尝试;以LCMC3、NADIM、NEOSTAR研究为代表的新辅助免疫治疗、新辅助免疫及化疗、新辅助联合免疫诱导治疗,也凭借其傲人的主要病理缓解率(MPR)蓄势待发;辅助免疫治疗、同步放化疗后维持靶向治疗等研究也正在探索之中。然而,目前靶向治疗和免疫治疗的相关研究因为总生存数据尚不成熟,或缺乏大型III期临床试验结果,尚未真正改变当前IIIA-N2患者的治疗格局。

小结一下,IIIA-N2治疗模式或许是肺癌领域最具争论的话题,需要由经验丰富的多学科团队根据患者淋巴结转移状态等综合评估“可切除性”。对于不可手术患者,推荐同步放化疗+免疫治疗巩固;对于可手术者,可考虑根治性手术为主的综合治疗,包括新辅助化疗+根治性手术+辅助化疗(更为推荐)、根治性手术+术后辅助化疗,或根治性同步放化疗


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2021-06-02 19:31

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