儿童青少年抑郁症

转自 龚毅  昆明心理在线昆明医科大学第一附属医院精神科卢瑾

    儿童和青少年是祖国的未来，承载着家庭的希望，但近年来的一些研究和流调结果表明，越来越多的儿童和青少年正遭受着抑郁的困扰，给患儿自身和家庭、学校造成相当程度的影响，已经成为家长、学校乃至全社会的一个绕不开的沉重话题。

根据国外流行病学研究, 大约 0.3% ～ 1.4%的学龄前儿童受到抑郁的影响〔1〕。 而青春期前儿童的患病率约为 1% ～2%。青少年的患病率约为 3% ～ 8%〔2〕。 青春期前男女患病率 无明显差异, 但青春期后女孩的患病率大约是男孩的两倍。  国内外均有报告儿童青少年抑郁症的发病率呈上升趋势。但国外有研究者对 26个流行病学研究进行了 meta分析, 他们分析后认为近 30年来儿童青少年的抑郁症的患病率并没有呈上升趋势。 有关儿童青少年抑郁症患病率呈上升趋势的说法, 从一个侧面反映了人们对此问题的关注〔4〕。

抑郁症是一种持久的心境低落, 多伴有焦虑、 躯体不适 感和睡眠障碍, 属情感性障碍的一个方面,通常具有较强的隐匿性。 从精神病学的角度来看, 抑郁症的情况非常复杂。 直到上世纪 70年代, 儿童青少年的抑郁症才受到关注 。 在 70 年代以前, 人们普遍认为儿童青少年的悲伤情感只是他们在困难情况下的一种情绪, 而与成人的抑郁症有着本质的不同^〔5-6〕。 曾有学者认为抑郁是青少年发育过程中的一种表现, 视为 “青春期的骚动”。随着人们对儿童青少年抑郁症研究的深入, 逐渐发现抑郁是儿童青少年较常见的情绪问题。

    （一）生物学因素 

有研究发现, 抑郁症与大脑中枢神经系统的化学物质失衡有关, 这些失衡的化学物质导致大脑对潜在的应激状态反应异常。 而引起大脑化学物质失衡的神经递质非常复杂, 其中促肾上腺释放因子 ( CRH) 和 5 -羟色胺失衡与焦虑和抑郁密切相关。早期的不良应激如受虐待、 忽视、 母爱剥夺等都会导致CRH的分泌亢进而影响下丘脑-垂体 -肾上腺 ( HPA) 轴的发育, 从而导致 HPA轴的功能持续亢进, 分泌皮质醇增多, 引发抑郁症^〔8〕。

（二）家庭因素

儿童早期生活的稳定性对儿童身体和心理健康具有深刻的影响, 不稳定的亲子关系、 父母死亡、 母爱剥夺、 虐待和忽视儿童都是抑郁症的危险因素。 这些早期生活的不利因素可导致儿童发展成特有的认知模式, 严重干扰了儿童的社会化过程和心理发育过程^〔9〕。 近年来国外研究认为父母对子女过分干涉或保护、 放纵不管、 过多的拒绝否认和惩罚严厉、 缺乏温暖理解和相互支持, 均是抑郁症的危险因素^〔10〕。而在国内，王高华等研究认为有抑郁障碍的青少年，其父母亲对待子女均缺乏温暖理解、 过多用严厉惩罚、 拒绝否认手段。 另一方面，我们国家的父母亲往往认为过分关心和过分保护是对子女的爱, 但是西方社会青少年崇尚独立, 父母过度保护被认为是一种不良教养方式。 父母的过度干涉容易使他们产生无能感, 导致孩子成年以后社会技能损害, 形成过分依赖的人格特征,这也是抑郁症的易感因素之一^〔11〕。

有抑郁病史的家族中, 儿童期发生抑郁的风险增加, 流行病学研究发现，父母有抑郁病史的儿童与正常对照组相比, 患重型抑郁症的危险度增加 3倍, 终生患抑郁的风险上升到 45%。父母无抑郁病史的抑郁青少年与正常人群对照组相比 , 他们在成年以后患重型抑郁症的风险无明显差异 。有家族病史的抑郁青少年中, 普遍存在物质滥用、反社会等行为障碍^〔12〕。

（三）个体易感因素

研究发现, 特定的气质类型儿童青少年抑郁症的危险因子, 易烦躁不安、 低自尊、不自信的青少年易患抑郁症 。 消极的认知模式、 情感调节障碍、 人际关系不良同样是儿童青少年抑郁症的危险因子^〔13〕。 临床研究还发现, 婴儿期为难养气质类型的抑郁青少年更易发展为重型抑郁症^〔16〕。 另外, 低出生体重问题对青少年抑郁症的影响研究结论不一, 但最近的研究表明, 低出生体重只影响青春期女孩抑郁症的发病率^〔17〕。

三、治疗

（一）心理治疗 大量临床研究表明，支持性心理治疗可作为儿童青少年轻度抑郁症的首选一线治疗方法^［21］。目前，常用的心理疗法有认知行为疗法 ( CBT) 、人际心理疗法 ( IPT) 、家庭疗法 ( FT) 等。有学者^［22］应用网络 Meta 分析证实 IPT 与 CBT 最有效。

          CBT 是一种具有强结构性的短程心理 疗法，通过改变患者对自己、他人或事件的看法与态度来消除不良的情绪和行为。CBT 的核心理念为: 情境只是诱发事件，认知才是反应产生的原因，问题的根源在于认知。治疗内容主要包括: ①认知治疗，有效了解抑郁症患者的病情及病因，通过训斥不合理信念、认知家庭作业、转变自我暗示等方式帮助患者建立正确的认知观念; ②行为治疗，主要是布置家庭作业，在实践中实行合理的新理念，对于不同患者采取不同的行为矫正技术^［22］。CBT 的疗效取决于医生与患者间的相互信任程度与合作程度，比起其他治疗方式，患者更愿意配合参加CBT。在治疗过程中，医生需随机应变并表现出愿意倾听患者意见的态度^［21］。

2、人际心理疗法 ( IPT) 

 IPT 是一种简短的、以依恋为中心的心理疗法，旨在解决人际关系中的难题，缓解患者的抑郁情绪。IPT 具有高度结构化和时间限制性强的特点，因此需要大量的经验支持。成人版的 IPT 疗程一般在12～16 周内^［7］。在 IPT 治疗过程中，医生需帮助患者确定所处的困境，并培养其应对困境的能力，以改善患者的抑郁症状; 当患者学会解决问题的方案后，可以此解决人际关系中出现的问题。最近的研究发现: 相比于其他治疗方式，患者更能接受 IPT 且耐受性更好，这是因为与 CBT 相比，IPT 以更间接的方式改善症状，患者可能认为这是一种低刺激且过程相对愉悦的治疗，因此可接受性与耐受性更好。

（二）药物治疗 

        12 岁以下的抑郁症患者是一个特殊群体，因受制于语言、认知能力等因素，常规的心理治

①选择性 5－羟色胺再摄取抑制剂 ( SSＲIs) ，②去甲肾上腺素和特异性 5－羟色胺能抗抑郁药物( NaSSAs) ， ③5－羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 ( SNＲIs) ④去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂，⑤三环类药物 ( TCAs) ^［7］。美国食品和药物管理局 ( FDA) 仅批准了氟西汀和依他普仑用于儿童青少年抑郁症的临床治疗。英国国家卫生与临床优化研究所 ( NICE) 发布的最新指南表明: 氟西汀可联合特定心理疗法治疗青少年 ( 12 ～ 18 岁)中重度抑郁症; 对于 5～11 岁的儿童，仅在 4～6 次心理治疗后再谨慎考虑联合应用氟西汀。2003 年，FDA、英国药品和保健品监管署 ( MHＲA) 相继发布了有关 SSＲIs 增加未成年人自杀风险的警告，建议氟西汀是儿童重度抑郁症的一线治疗药物，但临床医生应特别注意平衡自杀风险和临床需求。

（二）物理治疗

1、 重复经颅磁刺激术 ( rTMS)  rTMS 是一种非侵入性无痛无创的绿色疗法，它是利用电生理治疗技术，使用高频磁刺激大脑左背外侧前额叶，增强局部神经元活动; 使用低频磁刺激右前额叶，减弱局部神经元活动，两者均可产生抗抑郁作用^［25］。rTMS 可以单独或联合药物治疗，但是对于病情严重，伴有自杀观念的抑郁患者不建议单独使用 rTMS^［26］。rTMS 辅助治疗儿童抑郁症效果较好，且比药物治疗更安全^［27］。低频经颅磁刺激能显著提高儿童抑郁障碍患者的认知功能及生活能力，且不良反应发生率低^［28］。 另外，低频经颅磁刺激联合认知疗法对儿童抑郁障碍的疗效显 著，可用于早期干预^［28］。但 是，有研究［29－31］表明: rTMS 治疗儿童青少年抑郁症存在短暂的副作用，如头痛、头皮不适、听力损害等。因此，有必要进一步确定 rTMS 在儿童青少年抑郁症患者中的临床耐受性、安全性和临床疗效^［32］

    2、电休克疗法( ECT)  电休克疗法又称电痉挛治疗、电惊厥治疗，是利用短暂适量的电流刺激大脑，引起患者短暂意识丧失和全身抽搐的一种治疗精神疾病的方法，已被发现是一种有效和安全的治疗青少年精神疾病的方法^［33］。电休克疗法一般在药物治疗及心理干预均无效时采用，对于难治性青少年抑郁症疗效显著^［25］，但会导致一些不良反应，并对认知功能有损害。改良电休克疗法( mECT) 在治疗前使用肌松剂和静脉麻醉药以提高安全性和舒适性，因具有不良反应少、耐受性高、安全性高等优点而逐渐取代了传统的ECT^［34］。临床指南^［34］提出: 在不进行后续治疗的情况下，尽管是电休克治疗后缓解的严重抑郁症患者，6个月内也有 80%出现复发，但是继续进行抗抑郁药物治疗、使用巩固或维持治疗可以预防复发。总之，在使用电休克疗法时应仔细评估治疗适应证、禁忌证及并发症。

（二）中医中药治疗

2、儿童抑郁症以显著而持续的情绪失落、兴趣缺失为主要表现，患者可能表现出与成人抑郁症不同的症状，在心境方面，儿童青少年可能表现为心境易激惹，而非悲伤; 在体质量方面，儿童可表现为未达到应增加的体质量，除此之外，儿童青少年抑郁症表现为有更多的躯体不适，但随着年龄增长，其症状会与成人抑郁症状逐渐接近。

4、对于儿童青少年抑郁症的治疗，目前首选哪种具体疗法仍存在争议。多数临床指南指出: 对于轻度抑郁症患者，应首选心理治疗; 对于中重度抑郁症患者，药物治疗也是一种重要手段，但大多数药物不良反应明显，且效果不佳。采用药物治疗时，临床医生和家长应特别注意平衡自杀风险和临床需求。重复经颅磁刺激术、电休克疗法和中医中药、针灸治疗也是一种可供考虑的选择。因此，在儿童青少年抑郁症的治疗方面应该采取心理治疗、药物治疗和物理治疗等多种治疗方法综合运用的治疗策略。

家长对儿童抑郁症的常见误解：

误解１：抑郁症在成人与儿童之间的表现是一样的。

正解：儿童因不具备成人的口头表达和认知领悟力来表达抑郁，所以通常通过躯体症状比如疼痛（头痛、腹痛），疲劳，行动迟缓呈现出悲伤，非现实的罪恶感，孤独感等。家长感到难以管理

误解２：好的父母可以发现他们的孩子是否得了抑郁。

正解：大部分患了抑郁症的孩子会把他们的想法和感受掩饰起来。父母理解抑郁的叭一方式就是了解孩子所在年龄阶段的行为和特点。最重要的是要知道抑郁症并非糟糕的家庭教养方式造成的。

误解３：儿童抑郁症会自行消失。

正解：严重的精神疾病不可能随着态度的转变而消失。抑郁症是一种严重但是可以治疗的精神疾病。80%以上接受干预的孩子成功治愈。

误解４：与抑郁症的孩子谈论抑郁症的事情会使他们的情况更加糟糕。

正解：与孩子谈论抑郁事实上会帮助孩子减少抑郁症状。通过开放式的交流支持和鼓励孩子是非常有意义的，让能够使你的孩子感受到他并不孤独，而且是被爱与关心的。

误解５：抑郁症儿童的自杀风险是被夸大的。

正解：自杀是导致15-24岁青少年死亡的第三大主要原因，是导致5-14岁儿童死亡的第六大主要原因。自杀与抑郁有着很大的联系，因此早期识别、诊断就显得特别重要。

误解６：目前还没有被证实的治疗儿童抑郁症的治疗方法。

正解：许多研究表明个别心理治疗、家庭心理治疗和心理咨询对于儿童抑郁症的症状改善有非常大的作用。80%以上的患儿通过心理治疗进入了缓解期，大约20%的重度抑郁需要药物治疗。

误解７：抗抑郁药物会改变儿童的性格或个性。

正解：抗抑郁药物可以将患心境障碍儿童的情绪调整到正常的范围，但不会改变儿童的性格或个性。

误解８：一旦孩子开始吃抗抑郁药物，他就要终生服药了。

正解：大多数接受抗抑郁药物治疗的孩子将在他们开始从抑郁状态恢复的时候谨慎地停药。临床上的抑郁康复状态一般在服药后一年左右的时候出现。

误解９：如果抑郁症患儿拒绝治疗，家长将无计可施。

正解：如果你的孩子拒绝治疗，你可以寻求心理健康专业人员的帮助，学习如何在孩子无法参与治疗的情况下帮助他。

误解10: 重度抑郁症患儿将无法过上有质量的生活。

正解：许多抑郁症患儿可以伴随抑郁成长，过有质量的生活。事实上，许多名人、高端人士，包括美国总统亚伯拉罕·林肯、作家J.K.罗琳、艺术家米开朗基罗、等人尽管在他们很年轻的时候就要与抑郁症作斗争，但在他们各自的职业领域都非常得成功。

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