子宫内膜癌的分期
表1 子宫内膜癌的临床分期（FIGO 1971）
Ⅰ期 病变限于宫体
Ⅰa 期 宫腔深度≤8cm
Ⅰb期 宫腔深度>8cm
Ⅱ期 病变累及宫体及宫颈，但未超出子宫
Ⅲ期 病变超出子宫，但未超出真骨盆
Ⅳ期 病变扩散至真骨盆外或有明显膀胱、直肠
粘膜受累
Ⅳa期 病变扩散至邻近器官如膀胱、直肠、乙状
结肠或小肠
Ⅳb期 病变扩散至远处器官
表2手术-病理分期（FIGO，1988年）
Ⅰ期
Ⅰa 期 病变限于内膜， G1、、G2、、G3
Ⅰb期 子宫肌层受累<1/2，G1、、G2、、G3
Ⅰc期 子宫肌层受累>1/2，G1、、G2、、G3
Ⅱ期
Ⅱa期 仅宫颈腺体受累，G1、、G2、、G3
Ⅱb期 宫颈间质受累，G1、、G2、、G3
Ⅲ期
Ⅲa期 病变累及子宫浆膜层或附件或（和）腹腔细胞学阳性
Ⅲb期 阴道转移，G1、、G2、、G3
Ⅳ期
Ⅳa期 病变侵犯膀胱或（和）直肠，G1、G2、G3
Ⅳb期 肿瘤远处转移（包括腹内或（和）腹股沟淋巴结转移）。
两种分期方法的比较：
90年代后国内外学者对手术病理分期十分关注，手术病理分期应用越来越多。
（来自FIGO国际年报23期）
年代 1987-1986 1990-1992
临床分期 49% 28%
手术分期 51% 72%
•
临床分期的价值：1、手术治疗患者选择手术范围的依据。2、采用单纯放疗或术前放疗的病例。 • 手术病理分期的价值：通过系统的分期，为术后选择治疗方法提供证据。
子宫内膜癌治疗原则的变化：
自从1988年FIGO手术病理分期应用于临床以后，单纯手术及先手术后行辅助治疗的比率不断上升，而单纯放疗及术前放疗比例不断降低。
子宫内膜癌的治疗原则：子宫内膜癌治疗基本方法为手术（手术名称——分期性手术）、放疗及手术+放疗。化疗和激素治疗仅是辅助治疗手段。
•（一）手术治疗
•子宫内膜癌的手术治疗涉及二个方面：
•① 子宫切除术式如何选择，
•② 盆、腹腔淋巴结切除的必要性和术式。
• 手术范围：子宫内膜癌患者在接受治疗时，大部分病例仍处于早期阶段，而且恶性程度高的病理类型所占比例不高，淋巴结转移率相对较低，病人合并肥胖、高龄者多，长期以来以筋膜外子宫+双附件切除术为基本术式。筋膜外子宫切除，可保证子宫被完整地切除。
• 对于颈管受累的II期子宫内膜癌应行广泛子宫切除术。
• 手术时强调先将宫颈“8”字缝合，并在进腹后，取盆、腹腔细胞学检查之后，将子宫角部、包括圆韧带及部分宫旁组织钳夹之后再作盆腔探查，以免探查过程引起种植转移。
• 筋膜外子宫切除：一般认为应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除1cm以上。
• 广泛子宫切除：应包括：主韧带、宫骶韧带、阴道均应切除3cm以上。
关于盆腹腔淋巴结切除的问题，近10-20年来受到重视。但是争议仍较多。
•处理盆腔及主动脉旁淋巴结可有三种方式：
• （１）淋巴活检：将探查发现的个别淋巴结 摘除。
• （２）淋巴取样：在子宫内膜癌常转移的淋巴区中，如髂总、髂外、闭孔、主动脉旁选择几组沿脉管走向行部分摘出，取样的淋巴组织不一定是探查触及的淋巴结。
• （3）系统淋巴切除：将盆腔淋巴结全部予以清扫，可包括主动脉旁淋巴清扫，即将肠系膜下动脉分支水平以下的主动脉旁淋巴结全部切除。
• 无论从手术分期和治疗方面考虑，淋巴结清扫术是理想的术式。淋巴结取样术是近年来较多使用的术式，淋巴切除范围介于活检和清扫术之间，对其诊治价值意见不一，有作者认为除手术分期、提供判断预后的信息，指导术后治疗外，本身对治疗作用不大，认为仅用于淋巴结转移高危因素者。也有作者持相反意见，认为淋巴结取样术不仅用于手术分期，减少局部复发，改善5年生存率，且并发症少。
• 从上可见，子宫内膜癌手术范围差异很大，应依具体情况，按上述原则选择，应避免“治疗不足”或“过度治疗”。当选择与放疗综合治疗时，应缩小手术范围，避免二种根治手段(如根治性放疗+根治性手术)叠加治疗。
（二）放射治疗
•放射治疗在子宫内膜癌治疗中的应用
• 放射治疗已被承认为子宫内膜癌的根治方法。
• 放疗用于子宫内膜癌有三种方式：
• ① 单纯放疗
• ② 术前放疗
• ③ 术后放疗。
• ①单纯放疗主要用于晚期患者的姑息治疗和有严重内科并发症、高龄等不宜手术治疗的病例(约占总病例的10-15%)。
•
中国医科院肿瘤医院资料显示，单纯应用以上放射治疗方法治疗子宫内膜癌有较高的5年生存率（总的5年生存率为64.3%，其中I、II、 III期分别为79.2%，75.3%和31.4% ）。且无严重并发症发生。• ②术前放疗主要用于临床Ⅰ、Ⅱ期病人子宫体较大或宫颈受累，其目的为了缩小肿瘤体积，降低肿瘤细胞活力，从而减少术中有可能造成的扩散及阴道种植，并可为缩小手术范围创造条件或创造手术机会。自手术病理分期后，术前放疗应用很少。
放疗后手术时机、术式：子宫全量腔内放疗结束后，一般8-12周后手术为宜。
手术方式，一般行全子宫双附件切除，在术中结合探查情况，可行淋巴结活检及取样。一般不考虑行广泛子宫切除术加淋巴清扫术。
• ③术后放疗用于手术病理分期后具有高危因素者的辅助治疗或手术切除范围不足的补充治疗。如肌层浸润>内1/2的Ⅰc期，子宫外盆腔扩散，盆、腹腔淋巴结转移、脉管瘤栓及高危病理类型、阴道切缘有癌或切缘与癌组织邻近者（癌灶距切缘0.5cm)。等。
•子宫切除术后放疗包括体外照射和腔内放疗。
总结：子宫内膜癌的放疗
•方法 应用指征
•单纯放疗1）年老、一般情况差或有严重并发症不
• 适合手术之I、II期患者；
• 2）晚期患者的姑息放疗。
•术前放疗 高危病理类型（如：G3、腺鳞癌、透明细胞
• 癌等）或子宫较大之I、II期患者；
•
•术后放疗1）体外照射：淋巴结转移、肌层浸润超过内1/2、
• 高危病理类型、脉管癌栓；手术不彻底者。
• 2）腔内治疗：阴道切缘有癌或切缘与癌
• 组织邻近者（癌灶距切缘0.5cm)。
•（三）、激素治疗
• 主要应用高效孕激素（如甲孕酮、甲地孕酮、己酸孕酮）治疗子宫内膜癌。
• 大量研究表明，孕酮对PR(+)的晚期和复发的子宫内膜癌有明显的疗效；对于早期子宫内膜腺癌，不提倡术后常规予高效孕激素治疗。
• 对于具体用药，尚无统一意见。一般的原则是剂量应比常规避孕剂量要大十几倍，但剂量太大也无益处(“指南”规定剂量甲羟孕酮100mg或甲地孕酮80-160mg) ；用药时间也应较长，一般应在1-2年以上。
• （四）化学治疗：
• 绝大多数子宫内膜癌无须化疗。
• 化疗主要用于特殊病理类型、细胞分化差、或晚期和复发的子宫内膜癌,近年来,具有高危因素的子宫内膜癌术后同步放化疗也开始应用(GOG研究证实可提高5年生存率）。
• 关于化疗药物选择:单药(如5-Fu，Taxol、ADM，DDP)和联合化疗(如AP，TAP,TP,CAP方案)的客观反应率分别为20%-40%及40%-60%。目前多应用联合化疗。
•联合化疗常用化疗方案：
• 1）AP:阿霉素（60mg/m2 iv d1）+ 顺铂(50-60mg/m2 iv d1)，治疗晚期和复发的内膜癌，有效率达60% (CR 20%, PR 40%)
• 2)CAP：环磷酰胺（500mg/m2 iv d1）+ 阿霉素(40-50mg/m2 iv d1) + 顺铂(50-60mg/m2 iv d1)。
• 3) TP: 泰素(135-175 mg/m2 iv滴注时间不少于3小时 d1)+顺铂(75mg/m2 iv d2)或卡铂(AUC 5), 每3周为1疗程。这是近几年应用较多的方案之一。
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