房颤的治疗已到了“导管消融时代”

心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性心律失常（具体参见房颤那些事儿、房颤个体化治疗的重要性），在早期房颤的治疗主要是靠药物预防血栓栓塞和维持治疗，但经过20多年的发展，导管消融在房颤治疗中起着越来越大的作用。这 20 年内可以看到导管消融在房颤指南中的推荐级别的提高非常快。2006 年导管消融作为一个治疗方法第一次进入房颤治疗指南，但只是IIa 类的推荐，同时有很多说明及限制，如年龄不大于75岁等。到了 2011 年，“药物治疗无效的阵发性房颤可以选择导管消融”就成了 I 类推荐 A 类证据。而在去年的欧洲房颤诊断和管理指南中，除了“药物治疗无效的阵发性房颤”是作为Ⅰ类推荐之外，“药物治疗无效的持续性房颤”也同样获得了Ⅰ类推荐。其中关于持续性房颤又分成两类，没有合并症的是 I A 类的推荐，有合并症的是 I B 类的推荐。而包括心衰合并房颤，如果怀疑心动过速心肌病也是 I 类的推荐，因此导管消融治疗房颤的 I 类推荐越来越多。

房颤的治疗一直存在节律控制和心率控制之争，理论上节律控制应该是优于心率控制的，但是因为传统的节律控制手段有限（主要是抗心律失常药物），因此在AFFIRM研究中未能证实节律控制优于心率控制，后续的多个随机对照研究也是如此。而近期在新英格兰杂志上发表的EAST-AFNET 4研究证实，在新发房颤患者中进行早期节律控制要优于既往的常规治疗方案。EAST 研究之所以能够取得阳性结果，主要在于：①EAST 研究入选的患者是新发房颤，即从确诊房颤到入组 1 年之内的患者，实际上EAST 研究入组患者的房颤中位诊断时间为 35 天左右（从诊断到入组）；②在 EAST 研究中导管消融也是一种可选项，比如第一年有 8% 的患者做了导管消融，到了第二年有接近 20% 选择了导管消融，因为 EAST 研究干预组上来就选择节律控制，节律控制方法就包括了抗心律失常药物和导管消融；③另外在节律控制的抗心律失常药物选择中，决奈达隆占了一定的比例。因此，EAST研究得出的结论主要是强调早期节律控制；另外是两个节律控制方法可能给病人带来获益，一是导管消融，一是决奈达隆。

今年4 月份在新英格兰杂志上连续发表的 2 项关于阵发性房颤患者进行导管消融与药物治疗的随机对照研究（STOP AF 和 EARLY-AF），这两个研究都是入选阵发性房颤患者随机分为两组，一组进行导管消融治疗（分别为104例和154例），一组使用药物治疗（分别为99例和149例），其目的是比较不同治疗方法对房颤复发的影响；两个研究均完成临床随访一年，最后的研究结果显示，在减少房颤发生的治疗终点上，导管消融治疗均明显优于药物治疗。这个可能是几个方面共同作用的结果，一是导管消融的技术在不断进步，其次是现在积累的越来越多的循证证据提示导管消融维持窦律是明显优于药物治疗的。

最近也有一个荟萃分析，把最近 20 年导管消融的房颤患者和药物治疗的患者作对照，结果发现导管消融治疗之后，虽然有一定的复发率（具体可以参见房颤术后复发该不该再继续手术治疗？且看一封来自患者多次术后再次手术后的感谢信），有的患者需要再次或多次手术治疗，但是这些接受导管消融治疗的患者基本上房颤是不会再进展。这类研究非常多的，患者不会再由阵发的房颤慢慢变成持续的，或进展的比例非常低。但是药物治疗无论使用什么药物，最后房颤都会逐渐进展，而且经常导致更多的心脏问题，如心衰、心脏纤维化等。因此使用药物治疗，我们很难阻挡房颤的进展。一旦阵发房颤的负荷越来越多，发展到持续性房颤，心衰的患者就多了，血栓的患者也多了，心血管事件率就高了。所以，对于房颤患者来说，如条件允许，还是建议应该积极考虑导管消融治疗的。

近年来的研究也关注房颤从诊断到消融时间对房颤预后的影响，在一项纳入6项临床研究共4950例患者（包括阵发性和持续性房颤）的荟萃分析中，该研究发现房颤患者从诊断到导管消融的时间如果＜1 年则导管消融之后复发的风险明显低于那些从诊断到导管消融的时间>1年的患者（RR 0.73，95%可信区间0.65-0.82）。因此，这个研究提示房颤患者如果要做导管消融，应该要早点进行，不管是持续性房颤还是阵发性房颤均是如此。

除了这些临床研究的进展之外，现在房颤导管消融在器械上的进展也是非常迅速的，近年来脉冲电场消融在房颤导管消融治疗中受到很大的关注，因为脉冲电场消融可以对靶阻滞造成不可逆损伤，可以实现永久的肺静脉隔离等损伤灶，而且其损伤有组织特异性，因此不会出现其他消融方式可能出现的食道瘘、膈神经损伤、肺静脉狭窄等严重并发症；当然，脉冲电场消融目前经验上不充足，仍需要进一步的临床实践及研究来积累更多的经验，优化消融能量参数和消融导管的特性。射频消融目前仍是房颤导管消融的主流技术，在既往常规消融模式的基础上，近几年，点阵端温控射频消融导管也开始在临床上使用，该导管较既往导管更大的优势是可以造成更大的损伤面积，因此可以减少消融放电时间，消融损伤不可逆，且可以完成左房顶部、二尖瓣峡部和三尖瓣峡部线性消融，同时具有成功率高和消融线不可逆的特点。这些消融技术的进步可进一步提高导管消融治疗房颤的有效性。

因此，随着这些循证证据的积累及新器械新技术的进步，导管消融治疗房颤不但是地位提高了，而且战线前移了。所以对房颤患者来说现在到了一个“导管消融时代”。