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邢钰

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【血脂博士谈健康】心衰患者的药物治疗?应该怎么用?(上篇)

发表者:邢钰 329人已读

今天下午门诊人不算多,有位心衰老爷子来规律复查了,他说:“邢大夫,你发给我的文章啊,我一开始都看不懂,但是我就让俺孩儿反复念给我听,俺们一起学习,跟着你走。我相信你。”这是我听过挺令人感动的话,也正是这些老患者们督促着我学习新技术新本领,更好的为人民服务。郑州大学第一附属医院心血管内科邢钰

冠心病,高血压病,瓣膜性心脏病,扩张性心肌病,肥厚型心肌病,先天性心脏病,心律失常,肺动脉高压,糖尿病,慢性肾脏疾病等等疾病发展到终末期都会导致心力衰竭,而终末期患者们会因心衰发作而反复住院,受着一次又一次的煎熬,苦不堪言。

我想,今天就把最新心衰指南转载给大家,同时把指南推荐的治疗药物方案一个个为大家讲解清楚,令每个人都接受和了解适合自己的药物方案。因为指南指导的药物治疗(GDMT)在临床中仍未得到充分应用,而用好“抗心衰药物”,是可以减少心衰患者的住院次数,降低心衰患者死亡率的。


目前众多心衰指南推荐的治疗药物非常多,主要包括:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI普利类)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB沙坦类)、血管紧张素脑啡肽酶抑制剂(ARNI沙库巴曲缬沙坦钠)、β受体阻滞剂(BB)、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA螺内酯)、伊伐布雷定、地高辛以及利尿剂。此外,钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i列净类)、维立西呱、羧基麦芽糖铁以及Omecamtiv mecarbil,均已被证明能够降低HFrEF患者的死亡率和/或心衰住院率,这些药物已被纳入2021 ESC心衰管理指南等新版指南或共识。

欧洲心脏病学会心力衰竭协会发表了一份共识文件,提出了9种更加个性化的用药方案,可供我们临床用药参考。


1.低血压、高心率的患者


在心衰中,低血压定义尚不明确,一般是指收缩压<90 mmHg。对于有冠状动脉疾病的患者,建议收缩压>120 mmHg。应检查所有非心衰药物,尽可能停用硝酸盐、钙通道阻滞剂和其他血管扩张剂。如果患者血容量正常,可尝试减少或停用利尿剂。只有当患者有症状性低血压时,才需要调整GDMT用药或其剂量。

β受体阻滞剂是HFrEF治疗核心的一部分,应逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量。对于有症状性低血压的患者,在考虑停用不必要的降压药物后,可能需要减少β受体阻滞剂剂量或停药。这种情况下,伊伐布雷定是降低心率的优选,因为它不影响血压。

MRA和SGLT2抑制剂对血压的影响非常小,很少需要停药。收缩压<100 mmHg的患者不建议使用沙库巴曲缬沙坦。对于低血压、高心率的患者,Omecamtiv mecarbil是一个治疗选择。


2.低血压、低心率的患者


仅当患者有症状性低血压时才需要调整GDMT用药或其剂量。螺内酯和列净类药物对血压的影响非常小,因此没有必要停用。

如果患者的心率<50 bpm或有症状性心动过缓,则可能需要减量或停诊β受体阻滞剂或伊伐布雷定。


3.正常血压、低心率的患者


寻找可能减慢心率的药并停用具有负变时作用的药,例如地尔硫卓和维拉帕米)、地高辛或抗心律失常药物。

若心率<50 bpm或有症状性心动过缓,应减少伊伐布雷定的剂量或停用。对于心动过缓或心率<50 bpm的患者,β受体阻滞剂也需要减量。


4.正常血压、高心率的患者


患者β受体阻滞剂治疗并滴定到目标剂量。如果窦性心律患者的心率>70 bpm,联用伊伐布雷定是更好的选择。

对于对于EF<40%的患者,ACEI/ARB或ARNI应滴定至目标剂量。住院患者在出院前应考虑开始使用维立西呱。


参考文献:Giuseppe M.C. Rosano, Brenda Moura, Marco Metra, et al. Patient profiling in heart failure for tailoring medical therapy. A consensus document of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure, 2021; 23, (6): 872-881.


邢钰副主任医师

河医院区门诊

每周一下午,每周四下午


本文是邢钰版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2021-08-02 18:45

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