膜性肾病的故事

膜性肾病在我长年的行医历程中有很多故事，有些是有趣的，有些是悲伤的，有些就是悲剧，那么我讲几个故事，可能给感兴趣的听众，带来一些启发。

首先什么是膜性肾病，膜性肾病的膜是指的肾小球基底膜，实际上是指的基底膜的增厚，正常的基底膜是200~400个纳米，但膜性肾病常常三3倍到4倍，有的时候是1200的纳米到1600个纳米。这一点呢，我是反对把它翻译成中文的，因为很多肾脏病的名词翻译成中文简直没办法理解，比如说膜性肾病，细膜增生性，膜增生性，他们之间用的词是不一样的，这在中文中是很难区别开的。

更可笑的是糖尿病肾病过去叫diabetic nephropathy，简称DN。近年来又提出了一些新的观念，又重新命名了一个糖尿病肾脏病叫diabetic kidney disease。这两个意义是不同的，前面是有病理特征性改变的糖尿病肾病，而后面只要是糖尿病合并的肾脏病都可以叫做DKD。但是在中文中是完全没办法区分的，因此翻译成中文，这个肾脏病学就没办法理解了，也正是这个原因，很多医生都搞不懂，病人更是搞不懂这些乱七八糟的概念，所以我作为一个在医学院教书教医生看病的医生，强烈反对把它翻译成中文。肾脏病学干脆用英文直接学算了，否则真是难理解。

第2个，膜性肾病是成年人肾病综合征中最常见的病理类型，随着大气污染等的出现，它可能与空气中的污染物有关，这一点是中国人的贡献。这是因为中国人在这方面研究了各个省PM2.5与各个省膜性肾病发病之间的关系发现空气中的污染物与各省膜性肾病发病成正相关，也一定程度上提示了可能与环境污染有关。

膜性肾病是很难治疗的，它对激素是抵抗的，因此得了肾病综合症是要做肾穿的，因为如果是微小病变，这是对激素敏感，它的问题主要是复发，只要是如何避免复发，但是膜性肾病是不可能轻易缓解的，对于激素治疗或者大剂量激素治疗缓解的只是少数。因此膜性肾病是激素抵抗的代名词。得了膜性肾病使用足量激素治疗是不正确的，但是在临床中偏偏有人这么做。

那好，我先讲几个悲剧。我所在的中山大学第六医院是国内著名的胃肠外科的医院，很多患者来这里解决胃肠道的问题，其中有一个患者年纪很大了，大约是76~78岁之间，他到六院来解决肛周脓肿的问题，最终他的肛门被切掉了，在腹壁做了一个人工的造口来排便，非常遗憾的是他一直有低蛋白血症有肾脏病外科请会诊的时候呢，我跟这个病人聊了并看到他的资料，才发现他的肛周脓肿是长期吃激素导致的免疫力低下引起的感染，而吃激素的目的是为了治疗肾病综合征，而它的肾病综合征在深圳某医院做了肾穿，证实是膜性肾病，但既然是膜性肾病，而且膜性肾病的国际指南中是不推荐单独使用激素，不知为什么当地使用了足量的激素，而且使用了并不常用的甲基泼尼松龙，也就是美卓乐，这是错上加错。当然这是专业问题，很难让患者理解。患者最终还是死于膜性肾病，其实可以不治疗的，不治也不至于死的这么快。膜性肾病不治疗主要基于2点考虑，第1个治也治不好，第2个有些患者占到30%的患者是可以自愈的，随着时间的迁移慢慢的自己会好。

所以你说这个患者冤不冤？

好的，我接着讲，第2个膜性肾病的故事也是吃美卓乐叫甲基泼尼松龙，而不用泼尼松足量12片，然后这个老头呢，出现了严重的感染注进了ICU，后来经过停用激素使用抗生素辅助呼吸，最后从ICU出来了，但是，他非要转到广州市另一医院，这里有呼吸病研究所。不久我就听说他去世了。其实他的膜性肾病完全可以不治疗，如果治疗的话应该是小剂量的激素加上环孢素或者一点激素都不用，直接使用他克莫司，这都是正确的选择。

谈到小剂量激素，我这里又要讲一个故事。我科里的一个女医生出国开会跟中山医另外一个医院的医生住同一个房间，另外一个女医生就跟她讲了，她的病人中感染死亡的很多，结果发现他们是足量的激素，也就是12片激素加上他克莫司，或者12片激素加上环孢素，这种治疗方法是错误的，因为足量的激素的基础上加上其他的免疫制剂，导致感染的是很多见的！这种组合一定是小剂量激素，什么叫小剂量呢？低于6片的激素才叫小剂量，他克莫司治疗膜性肾病的话，一片激素都不需要，如果使用环孢素治疗肾脏病的话只需要2片激素，这么说一片激素不给也是对的。这一次给12片，一天一次是错的。根本不需要这么大剂量的激素没有治疗作用只有副作用。

还有一个病人呢，在海南的一家著名的医院，这个医院是新建的，这家医院做的肾穿诊断膜性肾病之后，用了激素冲击加激素口服并使用了环磷酰胺治疗，大约三个月不见效，后来他辗转多家医院先后使用过激素加霉酚酸酯，激素加加环孢素，还是用过中药，中成药，用过雷公藤，都不见效，始终是大量蛋白尿低蛋白血症双下肢水肿。两三年后他辗转找到我这里，向我展示了厚厚的检查资料病历等等。他问我这么一句话，他说这些年经历了这么多，花了这么多钱，吃了这么多毒药，现在还是这个样子，他说如果不治疗的话，这两三年会是什么样子，我的回答是：不治疗，这两三年也是这个样子。他听了我的话之后把他自己气乐了。

这个病人问我，他说把所有的治疗方案都试过了，都不起效怎么办？他认为用中药治疗的期间是认为最舒服的，当时出现了白蛋白的上升，但实际上并没有持久的上升，还是出现的水肿以及白蛋白低于20，这个病人在后来的治疗中我还是使用了标准的意大利方案这个方案，激素冲击3天后，小剂量的甲基泼尼松龙口服27天也就是一个月。下个月就停掉所有的激素，口服环磷酰胺2.5毫克每公斤每天。一个成年人来说大约是两片到三片，因为一片环磷酰胺是50毫克。特别关键的是注意在这里环磷酰胺一定是口服的而不是静脉使用的，之所以过去这个患者使用环磷酰胺全部起作用就是它使用的静脉不能认为静脉和口服是一样的，没有这样的说法，拿不出这样的证据。在环磷酰胺治疗肾脏病中，静脉使用只在狼疮实验中证明优于口服。这也是为什么这个患者用的这个方案貌似是这个方案，但实际上并不理解这个方案的精髓。而且口服环磷酰胺一个月的剂量在三克以上，这是静脉使用环磷酰胺所达不到的。

膜性肾病的特别容易形成血栓，所以我们业内有老谋深算这个说法，实际上是取了一个谐音，提醒膜性肾病容易出现深部血栓。因此膜性肾病除非做肾穿，都会使用低分子肝素肝素，并口服阿司匹林，双密达莫，氯吡格雷拜瑞妥等等，这些药物主要就是为了预防血栓，因为太常见了，我见过静脉的血栓，也见过动脉的血栓，肢体坏死，变黑，而不得不锯腿，截手指的，还见过肠系膜的血栓引起剧烈腹痛的，导致肠坏死的。

膜性肾病有1/3可以自发缓解，1/3发展成尿毒症，还有1/3始终不缓解的这个说法，这是有道理的，是既往血的教训，因此对于蛋白尿不多的低于3.5克或者不严重水肿的是可以等的，对于那些蛋白尿非常大量，比如说大于8克甚至大于11克/24小时的蛋白尿，那么他肾衰的风险是很大的，这种情况是要早期进行治疗和干预的。

改为口服环磷酰胺的这个病人后来完全缓解了，在好大夫在线上我看到了他对我的表示感谢，而且是最近的事情。因为他在痊愈完全缓解之后，大约三年多的时间内并没有复发。这个治疗效果他是满意的。这也是意大利方案的优点之一，它比与环孢素或他克莫司治疗缓解后的患者在复发率方面是小的。

还要谈到另外一些治疗方法，就是利妥昔单抗，这个是一个生物制剂，过去用来治疗淋巴瘤，现在用来治疗膜性肾病效果不错，特别让人感到惊奇的是，在血浆白蛋白没有升高的情况下，使用过利妥昔单抗之后肿消退的非常明显，因此让人们怀疑它的利尿消肿并不依赖于渗透压的提高，所以这是值得研究的一种现象，利妥昔单抗的缺点在于太贵，因为它只在淋巴瘤的治疗中才报销，而自费的话一支也就是500毫克，大约是7800多，一次要用两支，一个月要用两次，但下个月是否是使用可以观察，那么这个价格大约是32,000块。但要特别注意不包括以后的治疗，但是以后可能用不了这么多钱，因为我们不会打这么密，不会打这么大量。利妥昔单抗对一些老年人的膜性肾病来说是有优点的，比较有钱的患者可以考虑，今后利妥昔地位还会上升。膜性肾病会不会自发缓解？会的，对于那些蛋白尿定量低于4克的经过3~6个月甚至更长时间的观察，自发缓解的不在少数。

膜性肾病这些年各种治疗方法层出不穷，但是还是建议规规矩矩的按照指南和专家共识走正道，那些偏方验方，是歪门邪道，有的时候不但没有带来治疗的效果反倒引起了新的损伤。

我们也的确观察到过，有些蛋白尿低于4克的在随后完全不治疗，仅给予支持疗法，主要是阿司匹林和某些降压药经过半年后它完全缓解了，这个就是自发缓解。

最后谈到一些中药中成药，我可以肯定的说没有什么用。包括各种各样的虫草制剂。所以别吃了，只有花钱的作用。还有一些医院的使用了雷公藤或者使用了激素加雷公藤，尤其是雷公藤制剂，比如说昆仙胶囊，雷公藤多甙片，昆明山海棠，火把花根等等这些呢只能是偏方，在正规的方法都没有效的情况下用这些方法还有理由，否则的话应该走光明大道。现在光明大道是意大利方案，目前还是最主流的治疗方案。也可以考虑使用利妥昔单抗，当然要有雄厚的经济基础。蛋白尿比较少的，低于4克的你可以等。老人家老年人使用了免疫制剂容易感染导致迅速死亡的，或者导致肝脓肿，膈下脓肿，肺脓肿肺炎，导致肛周脓肿，肛瘘等等，这些情况不如不治可以不治。