流行病学观点：

• 育龄期女性发生1次流产的风险为10%左右，仅有1次流产史的患者，其再次妊娠发生流产的风险较低，妊娠成功率较高。随着流产次数的增加，再次妊娠流产的发生风险将显著增加，尤其是在发生3次及以上的流产后，其流产的再发风险可达到40%-80%。

• 从“可能对女性造成伤害”的角度看，生化妊娠大约是妊娠丢失中最好的一种，对女性身体的影响几乎是零。

• 反复人流可引起子宫内膜的损伤，而且这种损伤经常是不可修复的。如果把生育比作是种地的话，那么受精卵就是种子，子宫内膜就是土地，如果土地贫瘠，农作物是不容易生长的。

• 年龄对于人类生育的影响也是不容忽视的，尤其是女性。随着年龄增大，流产率、畸胎率也相应增高。这些都是年龄引起的卵子质量下降的结果。

• 女方的年龄和流产次数，是评估不良妊娠预后的重要因素！35-37岁是女性生育力高低的阈值，超过37岁的女性在自然妊娠后，发生妊娠丢失的比例会更高。这个比例和女性的年龄成正比。

• 大部分胎停的原因是胚胎染色体异常。这就进一步明确胎停（或流产）的确是优胜劣汰的结果。但这个淘汰过程不是母体的主动行为，而是胚胎自发的本能行为。

• 研究发现吸烟、酗酒、肥胖、滥用药物、吸毒以及恶劣环境暴露等均会增加流产风险。

认识误区：

• 畸形精子率偏高一般不会导致胎儿畸形，因为精子在与卵子结合之前，有一个优胜劣汰的过程，在经过女性生殖道时，绝大部分畸形精子会被淘汰出局，从而保证有一个最好的精子与卵子“会师”。

• 先兆流产不是指胎停或流产，也不是指出现流产的先兆，而是指妊娠时下体出现微量的出血。

• 胎停时，女性不会有任何感受。如果你觉得有，很可能是心理作用。此外，胎停导致的孕激素变化是相对平缓的，即便能够对女性产生影响，也不足以明显到可以被察觉。

• 当生化妊娠发生时，除了 HCG的变化和月经的短暂推迟以外，没有其他证据可以证明“有个生命曾经来过这个世界”。

• 很多人认为生化妊娠时的胚胎并未着床，但是胚胎在游离状态下几乎不能分泌足量的HCG。只有在着床后，胚胎与母体建立连接，滋养层细胞大量增殖时，HCG在母体血清中的变化才能通过生化检测被准确观察到。因此，我更倾向于相信，生化妊娠时的胚胎已经着床。

• 子宫肌瘤、息肉或内异症等，如果良性的、尺寸不大、程度不重，并不会直接导致妊娠丢失。

病因筛查：

• 对初次就诊的RSA患者应仔细采集病史及家族史，有助于初步评估患者可能的流产原因和预后，以便更有针对性地进行病因学筛查。

• 如果出现了两次或两次以上的胎停或自然流产，则可以诊断为复发性自然流产，需要进行详细的病因排查。男方因素不可忽视，一定要做相关检查。如果病因没有排除，则下次怀孕很有可能再出问题。

• 对仅有1次流产史的夫妇不推荐常规进行夫妇外周血染色体核型分析；推荐对复发性流产夫妇进行外周血及其流产物染色体核型分析。

• 孕前要做好孕前感染方面的检查，如支原体、衣原体、风疹病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒及弓形虫等等。感染因素与晚期流产、胎膜早破以及早产关系密切，但在早期RSA病因筛查中价值目前争议较多，是否治疗仍未达成共识。

• 甲状腺功能紊乱能增加妊娠丢失风险，是妊娠丢失的不可忽视的因素。

• 建议对RSA患者常规进行生殖激素检测、必要时进行葡萄糖耐量试验（OGTT）和胰岛素释放试验。

• 目前，在对妊娠丢失下“原因不明”的结论前，除了常规传统的检查项目以外，一定还要包含对流产物的检查，以及对男方DFI的检查。否则不是不明原因，而是检查不完整。

• 不可忽视女性性激素六项检查，其可提示女方卵功。卵功可以反映女性的真实生育年龄，提示生育力是否正常或下降。卵功越低，生育力越低，妊娠丢失、不孕或不良妊娠的比例更大。

• 封闭抗体阴性不会导致妊娠丢失或提高妊娠丢失的可能性。

• 精子畸形不会导致妊娠丢失或提高妊娠丢失的可能性。

• 普通人在日常生活中接触到的电子产品如有辐射，均属无害的“非电离辐射”，正确使用这些产品不会导致妊娠丢失或提高妊娠丢失的可能性。

• 磁共振（MRI）和超声波均不会导致妊娠丢失，也不会提高妊娠丢失的可能性。

预防与治疗：

• 运动是预防胎停比较有效的方法。尤其是女性，坚持运动，比如快走、慢跑和瑜伽，可以有效的提高卵巢机能和卵子活力，提高子宫的摄纳能力。

• 胎停两次甚至三次以上的夫妇心理压力往往比较大，经常高度焦虑。建议女方要适度的调整心态。好的心态，对于胎停的预防，有不可低估的作用。

• 对于反复出现胚胎或胎儿严重染色体畸变者，可考虑行PGT技术进行辅助生殖。目前，没有足够证据证明“胚胎植入前非整倍体遗传学检测（PGT-A）”在提高不明原因RSA患者活产率方面优于期待治疗，除非合并高育龄或既往胚胎染色体异常。

• 建议合并甲亢者在控制病情后方可受孕，妊娠期应加强监测。建议对合并甲减者给予甲状腺激素治疗，当甲状腺功能恢复正常3个月后再考虑妊娠，孕期严密监测甲状腺功能，每2～4周检查1次，依据TSH等指标的变化及时调整甲状腺激素剂量。亚临床甲减患者也应酌情补充甲状腺素，使TSH控制在相应孕周的正常水平

• 建议已经确诊的糖尿病患者在血糖控制理想后3个月方可受孕，并于计划妊娠前3个月停用妊娠期禁用的降糖药，改为胰岛素治疗，孕期严密监测血糖和糖化血红蛋白水平。

• 70%～80%的流产发生在早孕期。超声检查是判断早期妊娠结局的“金标准”。早孕期血β-hCG水平仅反映绒毛活性，与妊娠结局并无直接相关。

• 建议于孕6～7周时行首次超声检查，如见异常应每隔1～2周定期复查，根据孕囊大小、胚芽发育、心管搏动以及卵黄囊等情况综合判断胚胎发育是否正常，避免盲目保胎。一般认为孕囊平均直径达25mm，仍未见胚芽，胚芽7mm以上仍未见心管搏动者，均预示流产不可避免。

• 预防永远大于治疗！很多“保胎”的结局并不尽如人意，因为妊娠丢失不会因为“保胎”而被逆转。而少数导致妊娠丢失的尚未明确的原因是否会因为“保胎”而发生改变也不得而知。因此是否保胎仍应遵医嘱，但态度上一定要理智，不可迷信。

本文系安徽省中医院 生殖中心 蒋平 副主任中医师 发布，未经授权，请勿转载。（蒋平，生殖中心副主任医师，硕士生导师，安徽省名中医经验传承人，中华中医药学会中医生殖委员会委员，中国性学会中西医结合生殖医学委员会委员）

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