作者：张利宠*王博 孙瑄 刘爱华
单位：北京天坛医院（*廊坊市第四人民医院）
患儿，女，13岁
患者于1月前无明显诱因出头痛为胀痛，未引起重视，近期加重，就诊于当地医院对症治疗后未好转，家属为求治疗就诊于我院门诊，行头CTA示“右椎V4段夹层动脉瘤”，门诊以“颅内动脉瘤”收入院。
天坛医院头CTA2020.9.9
右椎V4段夹层动脉瘤
不规则夹层动脉瘤，占位效应明显，破裂风险较大
密网支架栓塞动脉瘤或闭塞载瘤动脉
阿司匹林肠溶片100 mg (7天)
硫酸氢氯吡格雷75 mg(7天)
阿托伐他汀钙片20 mg(7天)
动脉瘤破裂
支架置入穿支闭塞
血栓形成
患者全麻，监护仪下行右侧动脉V4段夹层动脉瘤栓塞术。全麻满意后，常规消毒铺巾，采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功， 置入6F动脉鞘。黑泥鳅导丝带领5F单弯导管行脑动脉造影可见右椎动脉夹层动脉瘤，大小约16.3 mm*18.0 mm。余未见异常.经右侧股动脉鞘，黑泥鳅导丝通过多功能导管带领导引导管（6FMPD）到达右侧锁骨下动脉右侧椎动脉V1段。微导丝（snchro 0.0.4 in*200 cm）带领微导管（ev3 Echelon-10，ev3 Echelon-10、45°， Rebar-18）达到右椎V4段动脉瘤内退出微导丝。经微导管填入弹簧圈（详见护理记录单）间断造影确认右推v4段动脉瘤致密栓塞，完全栓塞载瘤动脉，手术结束。右侧股动脉穿刺处用血管缝合器缝合，并压迫器持续压迫。术后患者清醒，拔出气管插管，呼唤应答，对答切题，言语清楚，四肢肌力肌张力正常。索返病房，予以支持治疗。及时复查头颅CT等相关检查。监护治疗。
•导引导管（6FMPD）
•弹簧圈微导管（ev3 Echelon-10；ev3 Echelon-10 ,45°；ev3 Rebar-18）
•微导丝（Synchro-14）
•弹簧圈 MicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cm
•MicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cm
•MicroPlex Cosmos18 16 mm/52 cm
•MicroPlex Cosmos18 12 mm/43 cm
•Codman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 12 mm*40 cm
•Codman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cm
•Codman PRESIDIO 18 CERECYTE Coil 9 mm*33 cm
•Codman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cm
•Codman PRESIDIO 10CERECYTECoil 6 mm*26 cm
•Codman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cm
•Codman PRESIDIO 18CERECYTECoil 8 mm*30 cm
•Codman PRESIDIO 18CERECYTECoil 9 mm*33 cm
•加奇生物 2 mm*8 cm(10-1D)
•加奇生物 5 mm*20 cm(10-1D)
颅内夹层动脉瘤（intracranial dissecting aneurysm，IDA）是指颅内动脉的内膜和中膜之间或中膜和外膜之间发生病理性夹层，导致动脉壁膨出，发生动脉瘤样扩张的病变。IDA可发生于各个年龄段，但以青年和中年为高发期，是卒中发生的重要原因之一。IDA好发于椎动脉，其次是基底动脉和颈内动脉。该疾病的临床表现多样，与病变血管壁的病理损伤模式和管腔构型密切相关，可有头痛、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、脑梗死和神经压迫症状等临床表现。IDA个体化分型的治疗原则，2016年，《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》将IDA分为4种亚型（图1）：经典型（I型）、节段扩张型（II型）、延长扩张型（III型）以及局部巨大占位型（IV型）。
患者为女性，头痛发现右椎V4动脉瘤，头CTA动脉瘤巨大占位效应明显，对脑干已经产生压迫。从核磁及CTA已明确诊断。患者行DSA考虑患者夹层动脉瘤属于1型和4型的混合类型，临床上可表现为急性SAH、短暂性脑缺血发作或急慢性头痛等症状。大多数破裂性病变呈急性病程，出血量较大时病情凶险，若不及时治疗，再出血的风险极大，可高达64.6％。但是，未破裂型病变大多呈良性病程，有的甚至能自愈。所以有手术的指征。血管内治疗的目的是减少或阻断IDA内的血流，修复破损的内膜，避免IDA继续进展或破裂引起SAH或脑出血，减少缺血性事件的发生以及减轻对周围脑组织或脑神经等的压迫症状。治疗方式包括闭塞性治疗和重建性治疗。闭塞性治疗即采用栓塞材料闭塞载瘤动脉；而重建性治疗则借助血管内支架保持载瘤动脉通畅，同时利用栓塞材料和支架的血流导向作用促进动脉瘤腔内的血栓形成，达到栓塞动脉瘤并重建夹层病变血管的目的。单纯弹簧圈栓塞IDA，不易完全闭塞IDA，且单纯动脉瘤腔内栓塞后有破裂出血的风险（占33％），因此不推荐用于治疗IDA。许多文献报道显示，应用支架结合弹簧圈栓塞治疗IDA取得了良好的效果；但该方法仍存在术后出血和复发等风险，其疗效还有待于长期的临床观察。支架置入术治疗IDA的原理在于置入支架减缓甚至改变了动脉瘤瘤腔内的血流，促进动脉瘤瘤腔内的血栓形成，同时支架的径向支撑力压迫内膜瓣使其贴附于血管壁，使IDA闭塞；另外，支架还可作为新生血管内皮细胞附着的框架，促进内皮的修复，达到解剖愈合。有研究证实，近年来兴起的新型血流导向装置（Pipeline支架、Tubrige支架等）在IDA的治疗中取得了良好的治疗效果。但由于IDA常发生于穿支动脉较多的区域，血流导向支架置入术后相关穿支事件仍是临床需要关注的风险。近期一项基于破裂椎一基底动脉夹层动脉瘤的回顾性研究显示，血流导向装置治疗与载瘤动脉闭塞术相比，具有相似的有效性和安全性。因此，血流导向支架在急性破裂IDA中的应用仍有待于进一步评估。
DA及载瘤动脉闭塞术：该术式是IDA最有效的治疗方式，可以同时闭塞夹层病变近端及远端，避免血流逆流进入IDA内引起破裂出血，被认为是治疗出血性IDA最可靠的技术。但也存在着术后出血、缺血以及占位效应加重等潜在并发症。选择该术式有前提条件，即要求闭塞后的代偿血供充分。在永久性闭塞之前，有时需要行球囊闭塞试验评估侧支循环情况，期间需要监测患者的神经功能情况。若侧支循环不完全，闭塞性治疗可能引起脑梗死。当病变累及重要分支（如小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉、基底动脉大的穿支动脉等）；或病变位于优势侧椎动脉，对侧椎动脉发育不良或缺如；或存在其他代偿不充分的情况，则不能单独施行载瘤动脉闭塞术，可采用支架重建性治疗或载瘤动脉闭塞术联合搭桥手术来治疗。
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