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腰痛

下腰痛的原因和诊断及治疗

发表者:郑晖 人已读

腰痛( low back pain, LBP) 是指后背的腰骶部的疼痛或不适感, 可伴有或不伴有下肢的放射痛。它是一种症状,也可以说是一种综合征, 而不是疾病的名称。50%以上的下腰痛初次发作4~8周内可以自愈, 但复发率高达85%.下腰痛是一种常见的疾病, 大约60% ~80%的成人有患病史,在美国, 仅次于上呼吸道感染而居第2位.亚洲国家如中国因为体力劳动者较多, 发病率更高, 有统计显示,在上海的3个职业群体中工人中LBP的比例超过了50% 。每年因为下腰痛要花去大量的物力财力, 因此有关LBP的科普显得非常重要,而更重要的是LBP的病因病理机制和诊断,本文将能引起下腰痛的相关疾病及其学说作一综述。浙江省中医院疼痛科郑晖

1.分类:

引起下腰痛的疾病非常多,目前临床上并无统一的分类,但有效的分类能给正确诊断和治疗提供很大的帮助。

1.1其中Richard 和Deyo提出了在国外被多数人接受的分类:(1) 机械性的脊柱疾病, 如腰肌劳损(70% ) , 椎间盘突出(4% ) , 椎管狭窄(3% ) , 这一类共占97%; (2) 非机械性的脊柱疾病, 如肿瘤(017% ) , 感染(0101% ) , 炎性关节炎(013% ) , 这一类共约占1%; (3) 内脏疾病占2%。

1.2病因分类法:  

(1)急慢性损伤:1)急性损伤: 如脊柱骨折,韧带、肌肉关节囊的撕裂,急性椎间盘突出等。2)慢性损伤: 如韧带炎,肌肉劳损,脊柱骨关节的增生和退变脊柱滑脱等。

(2)炎性病变:炎性病变分为细菌性炎症和非细菌性炎症两种:1).细菌性炎症: 可分为化脓性和特异性感染如脊柱结核。化脓性感染多见于椎间隙感染,硬膜外脓肿椎体骨髓炎。2).非细菌性炎症: 风湿性肌纤维织炎,类风湿性关节炎,第3腰椎横突综合征强直性脊柱炎,能储关节致密性骨炎。

(3)脊柱的退行性改变:如椎间盘退变小关节退变性骨关节炎,继发性椎管狭窄症,老年性骨质疏松症假性滑脱及脊柱不稳定等。

(4)骨的发育异常:脊柱侧凸畸形半椎体,狭部不连性滑脱,驼背能骼腰化或腰椎骰化,脊柱裂及钩状棘突,水平骰骨下肢不等长,扁平足。

(5)姿势不良:长期伏案工作或弯腰工作妊娠,肥胖所致的大腹便便。肿瘤:骨与软组织肿瘤骨髓或神经肿瘤等。

(7)内脏疾病引起的牵涉性痛:妇科盆腔疾病前列腺疾病等可引起下腰痛,肾脏疾病如肾结石、肾下垂肾盂肾炎及腹膜后疾病如脓肿,血肿等可引起腰背涌,肝脏和心脏病可引起背部疼痛.精神因素: 随着社会进展及节奏的加快此类疾病逐渐增多,如慢性疲劳综合征,精神过敏的脊柱炎神经衰弱,瘟病,抑郁症等.

1.3 为了便于系统而正确的诊断,本人采用的是系统与解剖相结合的分类方法:

1.3.1先按发病的生理系统进行分类:

(1)神经系统疾患,包括:带状疱疹等,腰神经痛;

(2)循环系统疾患,包括:主动脉钙化、胸降主动脉动脉瘤等;

(3)呼吸系统疾患,包括:肺癌等;

(4)消化系统疾患,包括:胃穿孔等;

(5)泌尿生殖系统疾患,包括:肾结石、子宫内异位症 、慢性子宫内膜炎等;

(6)内分泌系统疾患,包括:骨质疏松症、甲亢、甲状旁腺功能亢进、醛固酮增多症等;

(7)运动系统疾患,包括:脊柱疾患等;

(8)其他

1.3.2再将脊柱疾患进行分类. 由于引起下腰痛的疾病主要是脊柱疾患,现将脊柱疾患再按疾病好发部位的不同,依解剖位置进行有序分类,其解剖顺序为从前向后:

(1)前纵韧带疾患,包括:前纵韧带钙化症等;

(2)椎体疾患,包括:椎体肿瘤、椎体结核、骶椎腰化、腰椎骶化等

(3)椎间隙及其软组织疾患,包括:椎间盘源性下腰痛、腰椎间盘突出症、椎间隙狭窄等;

(4)后纵韧带疾患,包括:后纵韧带钙化症等;

(5)椎管疾患,包括:中央椎管狭窄症、侧隐窝狭窄症、椎间孔狭窄症等;

(6)椎管内软组织疾患,包括:椎管内肿瘤、蛛网膜炎、脊膜炎、蛛网膜下腔出血、脊髓损伤、神经根炎等;

(7)小关节疾患,包括:小关节紊乱、小关节增生肥大、小关节综合征等;

(8)峡部疾患,包括脊柱峡部裂、脊柱滑脱等;

(9)黄韧带疾患,包括:黄韧带肥厚、黄韧带钙化等;

(10)椎板疾患,包括隐形脊柱裂等;

(11)横突及横突周围疾患,包括:第三腰椎横突综合征、第五腰椎横突肥大等;

(12)脊神经后支疾患,包括:脊神经后支卡压综合征等;

(13)腰背肌和筋膜疾患,包括:腰肌劳损、腰背肌纤维织炎、臀筋膜脂肪疝等;

(14)棘间和棘上韧带疾患,包括:棘间韧带损伤、棘上韧带损伤等;

(15)骶髂关节疾患,包括:强直性脊柱炎、骶髂关节扭伤与劳损、骶髂关节骨性关节炎、骶髂关节滑膜炎、骶髂关节结核、骶髂关节化脓性关节炎等;

(16)其他疾患,此类疾患为无好发部位和具有整体性特点的疾患,包括:骨折、脊柱侧弯、颈腰综合征、非特异性下腰痛等.

2.诊断:

2.1 病史采集腰腿痛的病史采集要点:

  腰腿痛的病史采集对明确病因、初步诊断和鉴别诊断都具有十分重要意义。特别是在社区服务过程中,缺少高、精、尖的辅助检查手段,病史的作用就更显得突出。为了能够较好地采集腰腿痛的病史,应该抓住如下要点:

2.1.1 一般项目

1)性别:

引起腰腿痛病因的性别差距是明显的。就性别特点而言,妇女的腰腿痛要考虑盆腔疾病,绝经后的妇女应想到骨质疏松症,男性的腰腿痛应想到前列腺疾病。

2)年龄:

不同年龄段有不同年龄段的常见病因。如11 岁左右的儿童可有生长性膝关节部位疼痛和畸形;青少年的腰腿痛多为外伤引起,也要警惕结核;中年人的腰腿痛则以劳损、外伤为主,有时还要考虑椎间盘突出症;老年人腰腿痛多为腰椎退行性变、脊椎管狭窄,持续性加重应想到椎体转移癌。, 40岁以下患者应优先考虑强直性脊柱炎(AS) ;压缩性骨折(骨质疏松所致) 、椎管狭窄、主动脉瘤多发于老年人( > 65岁高度警惕) ;年龄大于65岁并出现间歇性跛行者应首先考虑退行性椎管狭窄症;女性患者绝经期要考虑骨质疏松。

3)职业:

体力劳动者易发生急性腰损伤;在风寒、潮湿环境工作的要多想到慢性劳损及风湿类疾病。

2.1.2 发病情况:

要协助病人回忆、寻找发病原因,有时病人虽然记不清楚直接导致腰腿痛的原因,但是常能问出并不引起病人注意的“微细”的“轻微”的外伤,如抬、提物品、转身过快、险些滑倒等。注意,创伤病史并不是椎体压缩性骨折的必需条件。中老年人腰痛可能无外伤史,而与骨质增生退性变有关。如果病人主述为腰腿痛,应尽量了解是腰痛在先还是腿痛在先;如果病人的腰腿痛是反复发作,应问清第1次发病的情景。

2.1.3 .疼痛部位

病人一般多能明确指出疼痛部位。医生要结合检查进一步确认疼痛部位。单纯上腰部痛可以不考虑椎间盘病变;骶后部痛应注意盆腔疾病;两侧脊肋角处钝痛要想到腹膜后疾病和牵涉痛;两肩胛内侧痛多为纤维组织炎等。

2.1.4 .疼痛性质

腰椎退变、慢性劳损表现为酸痛;腰肌劳损或纤维织炎常为酸痛不适;急性腰外伤多显示出撕裂样疼痛; 脊柱肿瘤多为剧烈性灼痛和夜间痛;椎间盘突出多为放射痛、间歇痛,是患者随打喷嚏、咳嗽、堵鼻鼓气(Valsalvamaneuver瓦氏动作) 时疼痛加重更有意义;椎管内病变导致的疼痛经常是运动痛(如椎间盘源性疼痛) , 随腹压加大而疼痛加重, 出现放射痛的节段性较明确, 而椎管外病变的疼痛特点是静息痛(如肌肉劳损);很少受腹压影响的多为牵涉痛,定位模糊, 一般疼痛可放射至臀部、腰骶部及双下肢上外侧,须注意与腹腔疾病, 妇科疾病, 以及泌尿系统的疾病鉴别.

2.1.5 .疼痛与活动的关系

骨关节炎和纤维织炎的疼痛,常表现为休息或晨起痛加重,略活动后可能减轻,劳累后加重。脊柱退变增生者,多在黎明前腰痛重,晨起活动后疼痛可以减轻。一般损伤性疾病,减少活动、休息、卧床后疼痛可以明显减轻;椎间盘突出症、椎管内占位性病变等,因病变对神经的挤压,致使病人在站立或活动时,腰椎自动调节到侧凸状态,在卧位不适当或变换体位时,可能导致疼痛加剧。

2.1.6 .疼痛与体位的关系

椎间盘突出,如果突出位于神经根的外上方(即肩上型) 者,向痛侧弯腰时疼痛加重,向健侧弯腰则减轻;如果突出位于神经根内下方(即腋下型) 者,弯腰引起疼痛与肩上型相反;椎管狭窄,腰后伸时椎管狭窄加剧致使疼痛加重,病人前屈下蹲使椎管容量增加而疼痛减轻;卧床后疼痛减轻,慢慢起床还能走几步,而活动多则疼痛加重可能为脊柱滑移症;腰背筋膜和肌肉劳损时,腰前屈牵拉而疼痛加重,后伸松弛而减轻;站立、步行或坐的时间长而逐渐引起疼痛,休息后减轻,多为肌肉疲劳性腰痛;腰腿痛在行走短距离后加剧,休息后缓解,应想到椎管狭窄、椎间盘突出较重及其他椎管内占位性病变。

2.1.7 .疼痛与治疗的关系

理疗热敷后腰痛缓解,多为腰背筋膜、肌肉外伤、劳损、纤维织炎等.如果非但没有缓解反而加重,应警惕肿瘤。

2.1.8 在这里作一个椎管内和椎管外病变的总结,这对病史的采集和鉴别诊断非常有帮助.

(1) 椎管内病变疼痛特点:

1)疼痛特点为运动痛,如椎间盘源性疼痛多是纤维环裂隙形成或破裂后髓核的炎性介质直接刺激窦椎神经或神经根,引起窦椎神经支配区或神经根末梢支配区的牵涉痛或放射痛。此时越是运动越会加剧疼痛,有时表现为运动之后突发疼痛,仅在静卧时才能缓解这种病理性疼痛刺激。所以腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻,无痛或轻微疼痛,如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显,坐位姿势也使疼痛更快加重,显然这与腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关。2)疼痛由于腹压增高的动作而加重,如:用力排便、咳嗽、打喷嚏等对神经根或硬脊膜产生直接压迫作用,而加剧疼痛。3).椎管内病变引起下肢痛多为或仅为单节段,定位明确,且往往累及下肢远端,同时出现痛麻的机率极高。最严重的情况为马尾神经损害时,可出现患肢或双下肢足下垂,伴有膀胱直肠功能障碍,会阴部、肛周感觉减退或消失(鞍区麻木) 。4).椎管内病变引起腰腿痛突发频繁,间歇期随发作次数增多而逐渐变短,发作期长,一般须2~6周经专门治疗方能缓解。如果腰腿痛症状时轻时重,反复发作。甚至也无明显的诱因,发作频度愈来愈高,间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解,应考虑腰椎管内外混合型病变所致。5).马尾神经损害是椎管内病变的特点:腰椎管狭窄症,椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎,导致功能性损害,临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛,几乎所有病人出现间歇性跛行,一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛,患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解,如此症状循环出现。马尾损害严重时,则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂,迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱直肠功能障碍,由排尿无力、便秘,继而发展为大小便失禁,患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。6).椎管内的极端情况:倘若腰痛或腰腿痛持续发展,进行性加重,任何非手术治疗也无济于事,且出现下肢无力、沉重或萎缩现象,则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在,不允姑息。若在病程中突发全身或下肢抽搐,甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等,则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血,这是腰腿痛病中的一种危象,应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。

(2)椎管外病变疼痛特点:

1)多为静息痛,是由于静卧状态时加重了椎管外软组织的缺血性损害导致肌内痉挛加重,使下腰痛加剧。这种情况下躯体只要进行适当的活动或行走,使腰部软组织的血供得到改善,下腰痛可逐渐缓解,所以这类患者晨起疼痛明显,起身活动后即能使疼痛缓解甚至不影响日常工作和活动。而椎管内病变患者在一日之中晨起则是下腰痛感觉最舒服的时候,下床活动后疼痛就开始明显。2)椎管外病变所致下腰痛很少受到腹压变化的影响。3).椎管外病变引起下腰痛多是牵涉痛,出现下肢痛时定位较模糊,下肢远端(足部)的感觉缺失较为少见.一般疼痛可放散至腰骶部或臀部向下肢后外侧到guo窝处,很少传导到远端,如膝以下至足部。所谓的牵涉性腰背痛患者,常常被当成原发性腰背痛而误诊误治,应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织,也并不是沿着这些组织支配的传入纤维,而是在另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传入纤维,投射至脊髓后角灰质Ⅴ层内的交接细胞,与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样,内脏和皮区的伤害感受传系统可在脊髓后角Ⅴ层内的交接细胞发生明显的会聚现象,即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区.临床上要注意与腹腔、盆腔脏器的病变相鉴别:如一些妇科疾病(痛经、卵巢病变、子宫脱垂、子宫内膜异位症等) ,上泌尿道病变(如肾盂肾炎、肾结石等) ,后位阑尾炎、前列腺炎等都可出现下腰部或骶尾部牵涉痛。4).椎管外组织损害性疼痛可以突然发作,但一般在短期内即可缓解,且间歇期长,自限性明显,勿需特殊处理。

2.2.1 体格检查:

检查应从患者就诊时的步态开始瞒珊步态者两腿僵硬涉态不稳,似醉酒状,多见于脊髓病变如脊髓型颈椎病背髓肿瘤等。拘谨步态,腰僵直或被迫向一侧倾斜以手扶腰,步态小心谨慎,多见于腰椎间盘突出症急性腰扭伤或急性腰肌纤维织炎。鸭步为走路时左右摆动,多见于髓关节疾病应让患者脱去上衣,观察腰背部生理弯曲是否存在,有无侧弯驼背,(成角畸形,有无包块窦道,极痕,色素沉着使患者脊柱做前屈。后伸、左右侧屈左右旋转来观察腰背的功能。腰背部器质性病变患者其功能往往受限,而内脏疾病引起的反射性疼痛则活动正常

确定腰背部压痛部位是寻找病灶的最直接的方法压痛可分浅表压痛和深压痛,棘上韧带,棘间韧带能棘肌的炎性病变用拇指在相应部位有压痛,若下腰椎棘突压痛伴有沿神经走向的放射性疼痛则多为腰椎间盘突出所致。脊柱骨骼及椎管内病变则往往有叩击痛压迫神经者常引起放射痛。若反复多次检查其压痛点不变,则为固定压痛点常意味着该部位存在着巨器质性病变。相反,内脏病变引起的反射性腰背部常无固定性压痛点然后让患者平卧位,若腰前凸强直或髓关节屈曲挛缩则在腿伸直位腰不能平放。检查腹部是否对称触诊有无肝脾肿大,有无肿块及骼窝脓肿,女性患者应注意有无小腹深压痛

检查腰背痛常用的几个特殊试验有:

1、直腿抬高试验及加强试验: 患者仰卧,两腿伸直,检查者一手托踝上抬一手同时轻按膝部保持腿伸直,引起下肢放射性疼痛为阳性,此时若再将足背伸若疼痛加重则为加强试验阳性,以鉴别因胭绳肌紧张而引起的疼痛。值得注意的是该试验也能产生骰骼关节扭力若骰骼关节病变也可产生骰部疼痛,而非下肢放射性痛,应注意鉴别

2、仰卧挺腹试验: 患者以枕部以及两足跟为力点将腹部及臀部用力挺起另!起腰腿痛者为阳性。若为阴性可令患者挺腹同时深吸气后屏气至脸红,或同时用力咳嗽引起患肢放射性疼痛为阳性,史可任首创此法,用于检查腰椎间盘突出的患者

3、屈颈试验: 患者平卧,四肢伸直放平,慢慢抬头屈颈产生下肢放射性疼痛者为阳性。

4、斜搬试验: 患者四肢伸直平卧,检查者扶患侧膝部,使屈髓屈膝并内收髓关节另一手扶住房部固定上身不动,如此可使骨盆纵轴产生旋转压力,若骰骼关节有病变则可产生疼痛

5、“4”字试验: 患者仰卧,屈膝髓将足踝部放在对侧膝部,检查者一手将膝部向床面下压另一手固定骨盆对侧,能骼关节疼痛说明骰骼关节部有病变,若髓关节病变则出现髓关节疼痛且不能将膝部放平

此外还有压颈试验盖斯林试验(Gaen-slen)、姚曼试验(Yeomann)骨盆挤压试验等。对腰背痛伴有下肢疼痛或麻木的患者还应检查 下肢的深浅感觉运动、反射、肌肉有无萎缩等

当腰背部本 身检查未能查明病因时应根据情况请有关科室如泌尿外科妇科、腹外科,内科等会诊对骰骨肿瘤做指肛检查是必要的。还应注意检查下肢病变如双下肢不等长,扁平足足内产翻,马蹄足、仰趾畸形等影响腰背平衡及稳定引起腰背痛足部的病变如济服,骨刺、滑膜炎趾痛等可使下肢用力失调而引起腰肌劳损。

2.2.2由宣蛰人等提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验”对腰椎管内病变具有鲜明的特异性,可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜囊外炎性组织反应,神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性,又有敏感性,检出率颇高。

1、胸腹垫枕试验

(1)检查方法:病人取俯卧位,两上肢伸直置于身旁,全身放松。检查者在病侧L3~S1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指探压,寻找深层压痛点。①腰椎伸展位(平卧)压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压,询问患者有无疼痛、下肢放射痛或麻刺感。②腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20-30cm的长圆枕垫置在患者前胸部,使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。③腰椎过前屈位压痛测定。将长圆枕向下移置于腹部,大致位于脐部,使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点,询问患者疼痛增减、有无臀部、下肢放射痛或麻刺感。

(2)临床意义:

①若在腰椎过度前屈位上测定,使原有在超伸展位上引出的深压痛、传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者,则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。②若原有疼痛等症象仅有轻度减轻,则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰腿痛病。③原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在的可能性,可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。

2、.腰脊柱侧弯试验

(1)检查方法:患者站立位,双臂自然下垂。下肢直立,足跟靠拢,令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方,一手按住患者健侧肩外上部,另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动,另一手把健肩推向病侧方向,使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时,询问患者有无患侧腰骶痛或并发下肢传导痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置,用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧,达到极度时,再询问患侧腰部有无疼痛症象出现。

(2)临床意义:①脊柱弯向病侧引发腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者,则为本试验阳性体征,可判断有椎管内发病因素。②脊柱弯向健侧达到极度时,使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失,也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰部疼痛者,可判为腰椎管外软组织损害。③若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时,均引出腰部或腰骶部疼痛者,则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

3、胫神经弹拨试验

(1)检查方法:患者取俯卧位,检查者一手提起患侧踝部,使膝关节屈曲成90°,掴窝部软组织因之完全松弛;另一手的中指尖在掴窝正中偏内处先找到胫神经干,在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感,再在健侧掴窝部作相同的对比检查。

(2)临床意义:凡检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊,则可引出假阳性体征。

2.3 辅助检查:

2.3.1 X线

Richard和Deyo主张在急性发病4~6周后疼痛无改善的情况下才拍摄X线片。X线片有利于了解脊柱的一般情况,可以发现骨折、骨质增生、椎体移位、骶椎腰化、腰椎骶化、椎弓根断裂、AS时双侧骶髂关节侵蚀改变或硬化等情况。

2.3.2 CT

CT是诊断腰椎疾病的另一种很好的方法。它可显示出腰椎的骨性退变及上下关节突的增生、椎旁脓肿、黄韧带肥厚或骨化、椎间盘突出压迫神经根、侧隐窝狭窄等。

2.3.3 MRI

MRI是诊断软组织以及脊髓内病变的良好工具,在MRI上可以直观显示脊髓空洞、感染、创伤、压迫、肿瘤、多发性硬化等。腰椎MRI的T2加权像上单节段间盘信号低, 同时后纤维环的高信号区(HIZ) 被认为是诊断椎间盘性LBP的重要影像表现,而MRI上既无间盘信号变低,又无纤维撕裂的相应HIZ改变, 可以95%排除间盘为疼痛来源。另外有学者主张通过磁共振波谱检查下腰痛患者疼痛时额叶皮质和丘脑的波谱变化来分辨患者是否疼痛, 通过试验对比, 此检查准确率很高。

2.3.4椎间盘造影术( disconraphy)

椎间盘造影术是诊断椎间盘源性LBP和确定损伤椎间隙水平的最重要手段。但由于有创性, 可能感染, 对操作者技术要求较高,应用受到限制。造影可显示出纤维环破裂, 造影剂由髓核处漏出至纤维环外1 /3或硬膜外腔, 推注造影剂时病人产生准确的疼痛复制是椎间盘源性疼痛的一个特征, 但也不排除假阳性的可能。

2.3.5表面肌电检测

慢性非特异性下腰痛患者腰部肌肉活动的sEMG信号特征有望成为新的诊断和评价LBP的手段。王健等人研究显示LBP患者和正常人在完成中等强度等惯性力动态腰部肌肉屈伸运动过程中sEMG信号的%DET时间序列单调递增, 而平均功率频率(MPF) 和用非线性信号分析方法中的Lempe12Ziv复杂度〔C ( n) 〕时间序列单调递减, LBP患者C ( n)递减速度明显快于正常人。中等强度等惯性力动态腰部肌肉屈伸运动过程中, LBP患者的MPF和C ( n) 均值明显低于正常人, 而%DET均值明显高于正常人。Anthony R 等用相似的比较试验提出正常人与LBP患者的肌电图峰值、中值波宽、起始中位频率有显著不同。

2.3.6 其他检查

包括血常规(感染) 、ESR (区分机械性下腰痛) 、血清碱性磷酸酶(转移性癌、Paget病)、血清酸性磷酸酶()、尿常规(骨盆疾患) 、

HLA2B27 (强直性脊柱炎) 、诊断性阻滞(小关节突源性LBP、骶髂关节痛) 、放射性核素造影(骨代谢异常 、骨肿瘤转移) 、骨密度(骨质疏松) 等。

3.治疗

3.1非手术治疗:

3.1.1预防措施:

针对不同原因引起的下腰痛应采取一些预防措施。如要认真宣传基本知识告知患者在各种不同的工作过程中应注意正确的姿势,减少劳损性下腰痛的发生;应遵守各项规章制度、劳逸结合,避免外伤;锻炼身体也可防止骨质疏松症的发生;应注意增强个人体质,锻炼身体,进行机体的有氧锻炼等以增强机体的免疫力,预防感染性疾病等的发生。

3.1.2一般治疗:

一般治疗包括休息、饮食治疗等。对外伤引起的急性腰肌扭伤或椎体骨折等情况时绝对卧床休息是极为必要的;加强营养、改善饮食对下腰痛患者的恢复也起着极为重要的作用。如腰部感染或结核患者,加强支持疗法可以增强患者的机体免疫能力,从而使炎症早日消退。

3.1.3药物治疗:

下腰痛患者腰痛多严重影响生活与工作,可以服用或局部应用一些药物来缓解和治疗疼痛。可口服非甾体类抗炎药治疗疼痛,如阿司匹林、布洛芬等,它们能抑制前列腺素的合成从而缓解疼痛,但这类药物对胃肠道的刺激较大。目前有新型的选择性COX22 抑止剂,如罗非昔布 、塞莱昔布等,它们可特异地抑制环氧化酶2 ,从而减少了胃肠道反应的发生,临床应用效果较好 。另外对骨质疏松引起的下腰痛患者还可以应用一些补钙药物或雌激素等药物来治疗。

3.1.4神经阻滞疗法:

神经阻滞疗法是指在末梢的脑、脊神经(或神经节) 、交感神经节等神经内或神经附近注入药物或以物理方法阻断神经传导功能的一种治疗方法。常用利多卡因、曲安奈得、激素等药物进行局部注射,但注射药物可以引起一些副反应的发生,如感染、粘连、神经根损伤等,故操作时应注意 。另外近年来冷冻、射频热凝神经阻滞用于慢性疼痛的治疗亦取得了良好的效果,如射频热凝颈腰脊神经后支可治疗腰背痛。射频热凝小关节神经切断术用于颈、腰痛治疗亦取得较好效果。

3.1.5物理治疗:

物理治疗是利用各种物理因子对人体的刺激作用,引起各种反应以提高人体体内免疫力,影响病理过程而起到治疗作用。在下腰痛的治疗过程中,物理治疗有其重要的临床价值。其治疗作用主要包括改善微循环、增强免疫功能、抗炎作用、阻断神经冲动的传导等从而缓解疼痛 。物理治疗主要应用于急慢性软组织损伤、退行性改变等所致的下腰痛。临床上较为常用的物理治疗方法有电疗、磁疗、热疗、光疗、微波治疗等等。另外近年来国内外许多学者开始将体外冲击波和激光等应用于骨科慢性疼痛的治疗领域并获得了成功。这些物理治疗方法的原理都是通过促进血管扩张、改善血供等来达到缓解或减轻疼痛的目的。

3.2手术治疗:

下腰痛的原因有很多,治疗方法多种多样,手术是治疗手段之一。手术治疗主要适应于由于外伤所致的椎体骨折、椎体滑脱;椎间盘突出、椎管狭窄;腰椎的化脓性炎症或结核;肿瘤或先天性的发育异常;脊柱畸形以及重度软组织疼痛等。对上述这些情况,非手术治疗通常只能暂时缓解或减轻症状,要达到根治只有手术治疗。但手术治疗有诸如脊柱稳定性下降、感染、神经脊髓损伤等意外情况发生的可能,因此选择手术治疗时应慎重,多在严格的非手术治疗一段时间以后仍无明显效果或有明确的手术指征时选择手术治疗。

3.3 微创治疗:

微创治疗是借助一定的特殊器械或手段进行治疗的技术和方法。与传统手术治疗相比,微创治疗具有创伤小、并发症少、术后恢复快等特点。近年来随着微创技术的飞速发展,微创治疗已经广泛应用于骨科领域并取得了很大的进展。如神经阻滞术、经皮椎间孔镜手术、脉冲射频、银质针等用于下腰痛的治疗并取得了良好的治疗效果。但应用微创治疗尚需掌握它们各自的适应证和并发症,并进行严格的病例选择,从而达到最佳的治疗效果。

3.4其他疗法:

除上述这些治疗方法以外,对下腰痛的患者尚有其他一些治疗手段可以选择。如针灸、按摩、推拿等可缓解慢性劳损等引起的下腰痛等;牵引治疗可以缓解椎间盘突出引起的下腰痛等 ;对强直性脊柱炎患者应早期实行免疫治疗,后期关节融合后可实行人工关节置换术等。





浙江省中医院疼痛科专家:郑晖


医学硕士、副主任医师


中华中医药学会筋膜学分会常委

中华中医药学会脊柱微创专家委员会委员

浙江中医药学会疼痛学分会副主任委员

浙江省医学会疼痛学分会青年委员

浙江省医学会麻醉学分会疼痛诊疗学组委员

浙江省医学会疼痛学分会软组织疼痛委员

AHA基础生命支持课程培训导师


长期从事慢性疼痛疾病的诊治,如肌肉筋膜软组织疼痛,神经痛,带状疱疹后遗痛,颈椎病,坐骨神经痛,癌痛,腰椎间盘突出症,及非疼痛性疾病如手汗症,面神经麻痹,面肌痉挛,突发性耳鸣等。擅长采用神经阻滞,银质针,内热针,射频调控,全可视脊柱内镜,鞘内泵植入,脊髓电刺激等微创技术,其中神经阻滞治疗上万例。


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发表于:2021-10-02 19:38

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