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杏林医话汇编

五苓散:治寒水,除寒湿,解表热。(肾阴虚之外热用肉桂引火归元)

发表者:赵东奇 人已读

五苓散证被称为假白虎汤证。.白虎烦渴热阳明.,也会出现烦躁、口渴,但却是阳明气分大热所致。五苓散证是膀胱蓄水所致,其辨证要点是小便不利,与白虎汤证不同。与第一段的胃燥也不同,胃燥的病位在阳明胃,在中焦;五苓散证的病位在太阳膀胱,在下焦。

五苓散证实际上就是太阳的表里证,或者说是太阳的经腑证,外有太阳经证,内有膀胱气化不利的腑证,治当发汗利小便,以.五苓散.主之。五苓散由茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术五味药组成,作散剂服,散者散也。.以白饮和.,就是用白米汤把药散调好。.服方寸匕.,方寸匕是古代量药的一种器具,约一寸见方大,一方寸匕以药不落为度,估计有现在的三钱左右。一天服三次。.多饮暖水,汗出愈.,《外台秘要》第四卷在五苓散的服法后说多饮暖水.以助药力.,也就是增强发汗之力,就像服桂枝汤后啜热稀粥来助发汗解肌之力一样。松原市中医院治未病科赵东奇

五苓散是两解之法,既发汗又利小便,使外窍利而下窍通。外窍就是皮毛腠理,下窍就是尿道。五苓散的组方意义和小青龙汤有一定共性,小青龙汤是外解表寒,内散寒饮;五苓散也是外散表邪,内利水气,都是表里两解之剂。如果没有表证,只是小便不利的蓄水之证,五苓散也可用,因此,不要被表证所局限。苓者,令也,能行肺,利三焦,以至于膀胱,.肺为相傅之官,治节出焉.,也就是所谓的.五苓散者,通行津液,克伐水邪,以行治节之令也。.大而言之,就是能调节人身上的阴阳气水。《内经》曰:.少阳属肾,上连于肺,故将两脏?.,少阳就是手少阳三焦,.饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道.,水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便,实际上就是利三焦,也是利肺气。因此,也不要被膀胱所局限。

五苓散的临床应用主要有三个方面。第一,利水以行津液;第二,利湿邪;第三,治风湿疫气。利水,体现在五苓散治疗太阳蓄水证。利湿,体现在《金匮要略》茵陈五苓散治疗湿重于热的黄疸。治风湿疫气,《博文类纂》记载了春夏之交和夏秋之交,.淋雨乍歇,地气蒸郁,令人骤病.,不但下雨,天气还热,地气向上蒸郁,自然界湿气太盛,使人发病,可以用五苓散治疗。

猪苓十八铢,去皮 泽泻一两六铢半 茯苓十八铢 桂枝半两,去皮 白术十八铢

上五味为末,以白饮和,服方寸匕日三服,多饮暖水,汗出愈。

这一条论述太阳腑证中五苓散证的证治。因为膀胱是寒水之气,所以太阳病里寒水证比较多。《内经》曰:.太阳之上,寒气治之,中见少阴.,说明太阳是本寒标热之经。

这一节要分两段来体会,.太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁,不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.为一段,是假宾定主的笔法。.若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之.为另一段,才是条文的主题,就是五苓散证。

.太阳,发汗后,大汗出.,发汗太过,就会.胃中干.,胃是水谷之海,津液干涸,阳气有余,就会.烦躁,不得眠.。欲得饮水者.,胃里津液一干涸,就求诸于外,就要喝水来滋润胃燥。.少少与饮之.,这种欲饮水是一种病态,已经胃气不和,如果喝急喝多了,就容易产生停水的问题。令胃气和则愈.,水到胃了,胃燥缓解,胃气调和,这个病就好了,实际上就是.阴阳自和者必自愈.。胃燥较轻,尚能化生津液者,可以通过这种补水法来治疗,不必用药。胃燥较重,通常补水也不能自愈,要考虑用白虎汤、白虎加人参汤来治疗。

.若脉浮,小便不利,微热消渴者.,脉浮、微热,说明表不解。太阳之表叫太阳经证,经与腑如树之有枝也,是整体联系的。由于经表之证不解,加之大汗,膀胱腑气不利,气化功能失常,就会出现小便不利。小便不利,津液就不行,就又会出现消渴。什么是消渴?渴欲饮水,饮后小便不利,形成蓄水,就是膀胱里停水了。膀胱停水,津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺,依然口渴,就是消渴。

五苓散证是寒与水结

五菩散证,即《伤寒论》太阳腑证的蓄水证,大多认为是热与水结(1〕,我认为是寒与水结,理由是: 1.从五荃散的药物组成看:泽泻、二等通读利水,白术固堤利水,桂枝开闸放水兼解表寒.其中白术性温,桂枝大温,二等性平,虽泽泻性寒,但非大寒,此仅用其味淡峻利;合为淡利水饮疲闭、温开膀胧气化,兼解表寒,应当性温。《金眨·痰饮篇》治饮停下焦亦用之,就是明证。饮证的生成,本身就是阳虚有寒,又经云:'寒者热之,热者寒之”〔2〕,可见五菩散性温,所治之证当是寒. 2.从发病经过看:太阳表证多为寒邪伤表,虽有伤寒、中风之别,只不过是因卫气有强弱而区别表实、表虚的互用词罢了,仲景亦'恶寒”、“恶风'互换,况风为百病之长,寒邪袭人,多以风为其先导,故虽有风也是以寒为主,这也是区别风热表证以热为主的地方,再看治太阳表证的麻黄汤、桂枝汤,无一不是辛温之剂,而无因是中风而设辛平之剂,只是有汗时为卫虚、风稍多(风为阳邪,其性开泄)而巳.既为寒邪.循经入腑.肾(膀脸)为寒水之脏,又未从阳化热,况寒邪在表时已伤膀胧之阳.既未化热,仍当是寒. 3.从膀胧气化功能失常看:因寒为阴邪,易伤阳气,主凝滞.寒伤膀胧之阳,才使其气化功

五苓散

一、蓄水

俞长荣医案:一程姓病人,证见高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。连给大剂人参白虎汤三剂,不但证状元减,口渴反而增剧。我素遵家训(家父酬胃:伤寒方治病效若样鼓,但用之不当,祸亦不浅。凡伤寒用药逾三剂而病不减者,就要退让高明,万勿固执己见,贻误病人。先祖有“伤寒不过三”遗训),因此向病家告辞,请其改延他医。可是病家苦苦挽留,诚恳之情,又使我难以推却。正踌躇间,恰病者邻居程某来访,谓:他不知医理,但闻乡前辈某曾治一病人,口渴喜热饮,后用桂附之类云云。我猛然大悟,急问病者,喜热饮否?答道:喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。再细察其舌,质红无苔而滑。因思:脉浮洪大,发热,虽似白虎证,但口渴喜热饮实非白虎汤所宜。此乃无根之火上浮,故口渴喜热,舌红而滑;虚火扰及神明,故谵语,火不归位,膀胱气化失职,故小便短赤。当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂,桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末,分两次冲服)。仅两剂,热退口和,小便清利。后调理半月复元。(《伤寒论汇要分析b1964:57—58)

按语;辨证眼目为渴喜热饮、舌滑,为太阳膀胱蓄水,津凝不滋所致,与五苓散化气行水,津布则口和热退而病愈。

二、水逆

江应宿医案;一仆人,19岁。患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,此水逆证,投五苓散而愈。(《名医类案1957;124)

按语:本案乃蓄水之重证。水蓄于下,膀胱气化功能失职,水饮内停,气不布律,津液不能敷布于口,故渴欲饮水。然而内停之水饮较重,上千胃腑,胃失和降,故所饮之水,必拒而不受,以致水入则吐,而吐后仍然渴饮。于是饮水而渴不解,呕吐而水饮不除,大论谓之“水逆”,乃蓄水之严重者,可用五苓散化气行水以治其本。

三、消渴(尿崩症)

李克绍医案:王某,男,7岁,1975年7月13日就诊。患儿多饮多尿,在当地医院检查尿比重为1、007,诊断为“尿崩症”,治疗无效。诊见神色、脉象无异常,惟舌色淡有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊似的。因思此证可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴。其多尿只是多饮所致,属于诱导性,能使不褐少饮,尿量自会减少。因与五苓散方:

白朮12克,茯苓9克,泽泻6克,桂枝6克,猪苓s克,水煎(《伤寒解惑论》1978)

按语:舌苔白滑是辨识水气内停的一个主要特征。水气内停,滓液不布,则见口渴,饮多则溲亦多。临床要审时度势,紧抓主证,不可坐等小便不利、发热之证俱全,才施以五苓散治疗。当然,如果消渴见舌红少苔,脉细数者,则为阴律亏虚,本方又当为禁用之列。

四、失音

刘渡舟医案:碧某,女,1987年10月26日就诊。病失音四个多月,已到了不能言语的程度,而由其家人代诉病情。曾服用大量滋阴清热之品及西药,均末获效。患者音哑无声.咽喉憋塞,口渴欲饮,头目眩晕。间其大便尚调,惟排溺不利,色白而不黄。切其脉沉,视其舌则淡嫩,苔水而滑。治须温阳下气,上利咽喉,伐水消阴,下利小便.方用五苓散为最宜。

茯苓30克,猪苓15克,泽泻16克,白朮10克,桂枝10克。

服药5剂,咽喉憋闷大减,多年小便不解症状亦除。惟有鼻塞为甚,嗅觉不敏,于上方加麻黄0.5克,续服3剂,病愈。从此未见复发。(北京中医学院学报1989)

按语:此水气不化,津液不行,阳气不能温照,阴气上蔽咽喉之证。夫津液者,可滋润官窍,今水蓄而不化津,则有凝必有缺.是以咽干、口渴欲饮、小便不利迭现。水为阴邪,头为诸阳之会,阴水上凌,则头目眩晕。舌脉之象,亦皆为阴凝不化之证。前医不识,见有咽干口渴,以为肺胃律液不足,妄投甘寒滋柔之品,反助阴伐阳,使水凝不去。须用五苔散温阳化气,上利咽喉,下通小便,待水化律布而病愈。

五、呃逆

彭国钧医案:范某某,男,46岁。患呃逆5天,伴口吐清水,腹胀满,小便不利曾在当地服中药丁香柿蒂散数剂而不能止,于1987年4月2日来我院中医门诊求治。证见面白,精神疲倦乏力,头晕,不喜言语,呃声沉缓有力,时时欲吐,腹部胀大,烦躁不知所就,舌淡、苔白,脉浮弦,证届水饮寒邪,阻遏中焦,胃失和降,气机逆乱。仿《伤寒论》:“伤寒,呃而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。”遂予以五苓散加良姜,服2剂,诸症悉除。(湖南中医杂志1989;(4);15)

按语:中焦本寒,又加水饮停滞,胃气失和,致发呃逆。故用五苓散温化水饮,加良姜以温胃散寒,寒饮一去,胃气和降,呃逆自止。

六、癫痫

刘景棋医案:陈某某,男,45岁,1979年7月20日初诊。患癫痫已三年,为受惊后而起,最初每月数发,近半年来每天发作,发则不省人事,惊叫抽搐,项背强直,口吐涎沫,每次发作约持续八至十二分钟,屡用西药,未能控制。口渴自汗。苔薄白,脉浮滑。辨证:气化不行,水饮上冲。治则:化气行水,怯风止痉。处方:

茯苓18克,猪苓18克,桂枝18克,白朮18克,泽泻30克,钻地风30克,千年健30克,钩藤30克,防风21克。

服6剂已控制发作。服24剂,临床治愈。疗后3年无复发。(《经方验肥987:101—102)

按语;五苓散治病痛,国内外均有报导,本方对水饮型癫痫,疗效甚佳。

七、解颅(脑积水)

杨君医案:李某某,男,9个月。患儿出生后至第7个月前一切正常,第7个月后,发现有手不灵活,有腿活动能力较差,之后患儿头部明显迅速增大,到8个月时双眼已呈“落日”状,头部青筋显露,颜面紫红,头不能拾,四肢不能活动,身体极度消瘦。头围56厘米,前后囱门扩大而饱满,凸出于颅骨。先后经数个医院诊断为脑积水。

处方:茯苓、大腹皮各15克,猪苓、泽泻、牛膝、车前子各10克,白朮5克,桂枝2克。水煎顿服。

服药后尿量明显增多,大便亦呈稀水状,至服完第6剂药后,囱门明显凹陷,面色渐转红润。前后共服药27剂,息儿四肢渐能活动,颈部亦有力,能抬头活动,囱门未再凸起而痊愈。服药期未出现任何不良反应。7年半后追访,患儿已9岁,精神饱满,智力良好,没思过其它疾病,头围仍为56厘米,惟右手腕部以下发育欠佳,活动力较差。身高、体重均与同年龄健康儿童无异。(新医药学杂志1978)

按语:脑积水症类似中医“解颅”。有虚实之别属实者,每由水液内蓄、上泛颅脑而发;属虚者,多由精不生髓、骨不得充,以致囱门开大所致。由于五苓散具有渗湿利尿作用,既可以减少脑脊液的产生,又增加了脑脊液的吸收,从而降低了颅内压,对脑积水属实者有效。此例脑积水兼见目肿、消瘦、四肢不能活动,显系脾肾功能失调,水液内蓄上泛所引起.故主以五苓散,27剂即获痊愈。

八、头痛

严仲庆医案:顾某某,女,24岁,1983年1月23日入院。发作性头痛,伴右半身抽搐,短暂意识障碍反复发作近三年。曾4次住院治疗,发作期间渐趋缩短,多次脑电图、脑血流图及颅片检查无异常发现。四天前上夜班,突然感到剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚,经治疗无效而收入本科病房,拟诊为血管神经性头痛,癫痫待排。诊见头痛欲裂,入夜益剧,甚则四肢捶床,抱头痛哭,口干,渴饮,舌红、苔微黄而少,脉细数。予清热平肝,祛风涤痰之剂不应。细询之,知其虽口干渴饮,但小便却不多。故撇开头痛一症,但从口干渴饮,小便反不多入手,于五苓散原方:

猪苓、茯苓、泽泻、白朮、桂枝各l0克。

是夜头痛即未发作。7剂后痛止出院.嘱续服一个月年余,末见复发。(新中医1989)

按语:水蓄膀胱,经脉不利,不通则痛。治用五苓散通利膀胱经脉之水气,则经通窍畅而愈,足见经方之鬼斧神工。

九、耳鸣

吴克纯医案:徐某某,男,32岁,l982年9月8日诊。思者耳鸣3月余,曾服小柴胡汤、龙胆泻肝汤、黄连温胆汤、耳聋左慈丸、补中益气汤等60余剂皆乏效。到诊:两耳内有蝉鸣之声,时或如风入耳,听音不清。查体质壮实,饮食、大便正常,小便日数次,色淡不黄,舌质淡红、苔白,脉浮,两耳内未发现异常变化。此清窍不畅而致耳呜。以上病治下,上窍不畅,泻下窍,以利小便之法治之。试投五苓散加味;

泽泻30克,茯苓、白朮各15克,猪苓12克,桂枝、石菖蒲各9克。

服一剂后,小便次数增多,耳鸣渐减,连服5剂,耳鸣消失。(新中医19895<5):47)

按语:肾开窍于耳,主二阴。肾不化气,水泛清窍,亦可致耳呜、耳聋。采用五苓散化气行水之法,利小便,泄下窍,下窍通而上窍畅,耳鸣随之而愈。

十、眩晕

董圣群医案:张某某,女,37岁。反复发作性眩晕、恶心、呕吐四年,再发作加剧4天。经五官科检查,诊断为内耳眩晕病。舌质淡苔白,脉濡。

处方:泽泻20克,猪苓12克,茯苓12克,白朮l0克,桂枝10克,

每日一剂,煎汤200毫升,分三次服。

服药三天后眩晕、耳呜、恶心、呕吐明显减轻,服药一周后症状完全消失。

按语:以方测证,还应省口渴,小便不利等症,方为用五苓散的对之机。

十一、能近怯远证(假性近视)

钱光明医案:杨某,男,14岁,1985年6月10日初诊。患儿近来视力下降,1985年5月在校普察视力,双眼均为0.1,经本院眼科检查角膜透明,无水肿和云翳;晶体透明,眼底视盘清,A:F=2/3,黄斑部光反射存在。排除眼科其它疾患,诊断为假性近视。后经同学介绍求治,余想五苓散为通阳化气利水之剂,似可缓解睫状肌水肿痉挛状态,询知渴欲饮水,查舌淡苔白厚,脉和缓,子五苓散:

泽泻20克,猪苓、云苓、焦白朮各10克,桂枝8克(治疗中停用其它一切中西药),水煎服。5剂后自觉视力好转,上课可不戴眼镜,上方再予10剂。一月后复查视力:左眼为0.5,右眼为0.6,继服上方5剂,以资巩固。

按语:假性近视属中医“能近怯远证”,古人认为是阳微阴盛,以致阳被阴浸,光华发越于近,多用定志九或补肾药治疗。西医学认为假性近视为在校青少年的眼科多发病,多因不正确的看书引起睫状肌水肿痉挛,而失其调节的一种功能性变化,五苓散为通阳化气利水之剂,据报导有缓解睫状肌水肿痉挛的作用,故守本方而取效。

十二、低热

孙会文医案:刘某某,男,53岁。低效月余,体温37.5—38℃,病者倦怠无力,脘腹痞闷,口谈乏味,大便稀溏,化验大便常有不消化食物。脉沉弦,苔白腻。辨为湿困脾胃,方处五苓散治之。病者服药10剂,诸症均见好转,体温恢复正常,继用人参健脾丸善后。(湖北中医杂志1982;(4);36)

按语:本案低热,脉证合参,当为湿困脾胃,遵“内经:必伏其所主,而先其所因”之原则,除湿乃是当务之急。五苓散健脾渗利水湿,湿去脾胃功复则低热得除。盖发热一证,成因繁多,贵在审因论治,切忌妄投苦寒,否则,冰胃败脾,不一而足。

十三、背寒冷

孙会文医案:孙某某,男,55岁。近一年来,患者背部有手掌之大发冷处,即使穿棉背心也觉寒风袭入。某医投于当归生姜羊肉汤乏效,延余诊治。脉弦滑,苔白湿润,辨证为“饮留心下”,选方五苓散治疗。患者服药15剂,背冷得良,随访一年安好。(湖北中医杂志1982;(4):36)

按语:心之腑在背,饮留心而不去,阻碍阳气布散,致使背部寒冷。“夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大”,《金匮》一语点明此案之病因。而饮为阴邪,遇寒则聚,得温始行。五苓散有温阳化饮之力,使心下留饮去而背冷除。

十四、脾虚外感(胃肠型感冒)

钱光明医案:王某,女,1岁3个月,1987年3月24日诊。患儿两天发冷发热,鼻塞流涕,出汗,昨夜又泻下水样便4次,今晨泻下4次,尿少,舌淡苔白厚,指纹谈,体温36.4℃,证局外感风寒,水湿内停,气化失常,治当健脾祛湿,兼以解表,方用五苓散:泽泻6克,猪苓、茯苓、白朮各3克,桂枝2克,水煎服。

1剂后腹泻止,鼻塞失,舌苔转薄。2剂而诸症皆除,病愈未发。(国医论坛1988)

按语:外感风寒,内兼脾虚湿停,故用五苓散外解风寒,内利水湿而愈。

十五、汗出

王殿威医案:王某某,男,25岁,1980年6月初诊。自1978年患胸膜炎之后,便开始出汗,经过抗结核治疗一年后,胸膜炎已痊愈,但出汗却有增无减。白天动则汗出,夜晚寐则汗出,以后渐次增多,甚则身如洗浴,神疲乏力,极易感冒,饮食不佳,大便不爽,服中药达数十剂,有从阳虚治疗,用益气温阳,固表敛汗,服药后反增烦热;有从阴虚治疗,滋阴降火,固阴止汗测汗出愈甚。余诊其舌苔白腻,脉缓无力,辨证届湿阻中州,脾阳不振,中阳不得外达。治宜温阳化气,健脾除湿。方用:

白朮10克,泽泻10克,猪苓6克,云苓6克,桂枝5克。2剂。

汗出十愈八九,再服2剂,三年之顽疾竞获痊愈。随访一年末见复发。(中医药学报1986)

按语:足太阳膀胱经主一身之表,为人身之藩篱,摄卫彻邪。今水湿内盛,蓄于膀胱,气化不振,则在表之卫气虚弱,失于固摄而见汗出。当此之时,务利膀胱水湿,复其气化,以振奋卫气,则不补气而肌表固,不止汗而汗自止矣。此经病治腑之法也。

十六、血崩(功能性子宫出血)

张祥福医案,杨某某,女,35岁,1978年5月12日诊。思者素体肥胖,月经过多,先后无定期,经期7天,淋漓不绝,今日中午突然小腹剧痛,经血暴崩如注,经某医院诊治用止血药、输液等急救处理无效,转请余诊治。证见面色苍白,四肢冰冷,头汗如珠,口吐浊沫,小腹剧痛,喜按,舌质淡胖嫩,边有淤点,苔白微腻,脉涩。实验室检查:血红蛋白6.5克,白细胞5200/立方毫米,中性65%,淋巴细胞30%,单核细胞2%*诊断:暴崩(功能性子宫出血),证属痰湿中阻胞官。治以益气止血,通阳利湿。

方拟五苓散加晒参10克、阿胶10克(烊化兑服)、三七10克(研末冲服)服2剂,5月14日复诊;精神大振,四剂转温,血崩缓停,原方续服5剂,漏血尽止而愈(湖南中医杂志)

按语:患者素体肥胖,头晕胸闷,口吐浊沫,舌胖苔腻,乃痰湿内停之象。痰湿内阻胞宫,冲任不固,而为血崩,治以五苓散通阳利湿,并加晒参、阿胶、三七以益气养血止血,标本兼治,故获良效。

十七、痄腮

姜晓医案:袁某,男,11岁,1986年3月11日诊。患儿三日前始感微恶风寒,纳差,继而发烧,体温38、5℃,两腮肿痛,恶心欲吐,不思饮食。曾服普济消毒饮,病反加剧,昨夜体温升至39.2℃,头痛呕吐,胸中烦闷。刻诊:面色苍白,两腮肿痛,呕吐频作,吐出物尽为水液,吐后渴饮,水入复吐,且伴睾丸水肿,小便不利。舌淡苔白,脉滑数。诊断;疗腮、水逆证。病机:瘟毒上结,水饮内停。治法:通阳化气,行水解肌。方药;五苓散。

桂枝6克,茯苓、猪苓、泽泻、白朮各l0克。捣末,分作三次,水送吞服。

1剂后不再呕吐,脘腹觉畅,能进饮食,头痛减轻,体温38.2℃。继用原方作汤剂,并加山豆根10克,鱼腥草20克以解毒散结。2剂后,诸症消失,腮肿亦平,惟精神稍差,饮食欠佳,随用参苓白朮散调理善后。(四川中医1988;(4>;27)

按语:痄腮治以清热解毒法多,而本案上有渴而欲饮,水入即吐;下有小便不利,睾丸水肿。显系五苓散证,乃脾胃阳虚,水饮内停所致。故治不宜再用常法,而径用五苓散收功。

五苓散的临床运用相当广泛,本方略加变通,或与其他方剂合用,可以用来治疗多种水邪蕴郁的病证。本方加茵陈,名为“茵陈五苓散”,治疗湿邪而小便不利的黄疸证;本方加寒水石、生石膏、滑石,名为“桂苓甘露饮”,治疗湿邪郁而化热的小便不利,烦热而口渴。本方去桂枝加人参、肉桂,名为“春泽煎:,治疗年高体弱,正气不足,中气虚衰,肾功能不全而小便不利者;本方加苍朮、附子,名为“苍附五苓散”,治疗素体阳虚,寒湿内生,证见腰眼发凉,两足冷,腰腿酸重,小便不利等症;本方合平胃散,名为“胃苓汤”,治疗平素喜食厚味肥甘,久而湿浊内停,而使胃脘胀满,小便不利;本方加川核、木通、小茵香,是陈修园治疗疝气的经验方,临床证明,凡疝气而见小便不利,舌苔白滑者,用之甚佳。

五苓散——内通三焦,外达皮腠,诸湿肿满,疏而导之

五苓散(利湿之剂)

柯琴《伤寒来苏集》

第71条原文:“若发汗后,脉仍浮,而微热犹在,表未尽除也。虽不烦而渴特甚,饮多即消。小便反不利,水气未散也……小便由于气化。肺金不化,金不生水,不能下输膀胱;心气不化,离中水虚,不能下交于坎。必上焦得通,津液得下。桂枝色赤入丙,四苓色白归辛,丙辛合为水运,用之为散,散于胸中。必使上焦如雾,然后下焦如渎,何有烦渴癃闭之患哉?”

释第74条原文:“邪水凝结于内,水饮拒绝于外,既不能外输于玄府,又不能上输于口舌,亦不能下输于膀胱,此水逆所由名也……五苓因水气不舒而设,是小发汗,不是生津液,是逐水气,不是利水道。”综上所述,五苓散证的病机可归纳为“三焦气化不利”,五苓散的作用可归纳为“内通三焦,外达皮腠,通阳化气,行水散湿”。

组 成:

猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝

方源

《内经·灵兰秘典论》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。

《内经·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾”。

组成

猪苓 十八铢[12g]去皮 泽泻 一两六株[20g] 白术 十八铢[12g] 茯苓 十八铢[12g] 桂枝 半两[8g]去皮 〖用法〗 捣为散,以白饮和服方寸匕(6g),日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。 方歌

五苓散治太阳府,泽泻白术与二苓,

温阳化气添桂枝,利便解表治水停。

主治

1.蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐,舌苔白,脉浮。

2.水湿内停。水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱等。

3.痰饮。脐下动悸,吐涎沫而头眩,或短气而咳者。

功用

利水渗湿,温阳化气。

病机

太阳表邪未解,内传太阳膀胱腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦,而成太阳经腑同病。外有太阳表邪,故头痛发热脉浮;内传太阳腑以致膀胱气化不利,则小便不利,水液蓄而不行以致津液不得输布,则烦渴引饮,饮入之水不得输布则水入即吐,而成水逆。

运用

〖注意事项〗

1.入汤剂不宜久煎。

2.湿热者忌用,且本方不宜常服。

〖附方一〗

茵陈五苓散(《金匮要略》)

组成:茵陈蒿末[4g]、五苓散[2g]

用法:上二味和,先食饮方寸匕(6g),日三服。

功用:利湿退黄。

主治:湿热黄疸,湿多热少,小便不利等证。

〖附方二〗 四苓散(《明医指掌》)

组成:白术 茯苓 猪苓 泽泻[各9g]

用法:水煎服

功用:渗湿利水。

主治:内伤饮食有湿,小便赤少,大便溏泄。

〖附方三〗 胃苓汤(《丹溪心法》)

组成:五苓散 平胃散[各3g]

用法:上合和,姜枣汤,空心服。

功用:祛湿和胃,行气利水。

主治:夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻不止。

[以上三方鉴别]

以上三方均为五苓散加减而成。四苓散即五苓散去桂枝,功专淡渗利水,主治水湿内停,小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合用,具有行气利水,祛湿和胃之功,主要用于水湿内盛的泄泻、水肿,小便不利等。茵陈五苓散即五苓散加入倍量之茵陈,具有利湿清热退黄作用,适用于黄疸病,属于湿多热少,小便不利者。

五苓散

治太阳病发汗后,汗出恶寒,脉浮,小便不利,微热消渴,及中风发热,六七日不烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐,名曰水逆,宜此主之。通治水肿,霍乱身疼,胸脐下悸,吐涎,头眩等证。此利水之祖方也。

猪苓 茯苓 白术(各十八铢) 泽泻(一两六铢) 桂(五钱) 为末,以白饮和服方寸匕,日调服。

〔附〕辰砂五苓散

(汪 庵《医方集解》) 治暑热。五苓散加朱砂。

〔附〕苍术五苓散治寒湿。五苓散加苍术。

茵陈五苓散治黄胆。五苓散加茵陈蒿。

〔附〕春泽汤

(汪 庵《医方集解》) 治无病而渴,与病瘥后渴者。

五苓散加人参。(再加甘草,亦名春泽汤。)

五苓散治太阳腑,(王好古《此事难知》曰∶“五苓散为下药,乃太阳里之下药也。太阳高小便不利,五苓散主之;小便利者,不宜用。”)桂术泽泻猪茯苓,多饮暖水取微汗,双解表解也。服后多饮暖水,取其气散营卫,令得似汗而表里双解矣。)小便不利而渴饮,饮蓄胸中水气停。(胃中干燥而渴饮,此无水也,与水则愈,宜白虎汤。小便不利而渴饮,此蓄水也,利水则愈,宜五苓散。)水入即吐名水逆,(胸中有水,则不能容水,故水入则吐。水入合看益分明。(按∶五苓证,一则曰“伤寒脉浮,小便不利,微热消渴”,一则曰“中风发热而烦,渴欲饮水,水入即吐”,二条合看,益知五苓为利水而设,非治烦渴也。)故用五苓(散)通水道,不然烦渴岂堪烹。(水气蒸腾,为烦,为渴,与五苓以利水,水去则烦渴治病必求其本也。若烦渴非因水气者,岂五苓所可治哉!)身疼霍乱分寒热,表里阴行。(霍乱身疼,须分寒、热二证∶若热多欲饮水者,宜五苓散和太阳之表里;若寒水者,宜理中丸理中脏之阴阳。)若以桂枝更肉桂,(此本一方二法。治伤寒用桂枝,用肉桂,乃有表无表之分。)吐涎眩悸水邪听。(脐下悸,吐涎沫,水气自下而上逆头精气不布于上也。惟利其水,则眩悸吐涎悉愈。)水邪内着诚能却,外溢肌肤肿亦灵治内着之水,诚为合度,即里水外渗于肌肉而为肿满者,亦灵。)除桂名为四苓散,渴服之宁。(周扬俊曰∶“但小便不利而渴,只用四苓足矣。”盖外无恶寒发热身痛之则不必用桂枝;内无眩悸吐涎之里证,则不必用肉桂。)辰砂清热苍除湿,黄胆茵陈(五苓散加辰砂清热,名辰砂五苓散,加苍术胜湿,名苍术五苓散,加茵陈治疸,苓散,皆仍五苓之名。)春泽(汤)加参名便易,病前病后渴能平。(五苓散加人参,汤,取古诗“春水满泗泽”意,明言此汤治胸中有蓄水之渴也。一因无病而津气先虚病后而津气未复,故加参以生津益气。)五苓(散)利水之专剂,作散方能布水精。(五利水之专剂,作散服者,取其停留胸中,缓循经络,以输脾归肺,下达膀胱,水精四布经并行,则水得尽去,而津液不伤,此仲景之微意也。)宁静水邪从下竭,(小青龙治动逆之水,故汗而散之;五苓散治静而不行之水,故引而竭之。)变汤鲜效古来评。(徐灵台轨范》曰∶“此乃散方,近人用以作汤,往往鲜效。”终当从古法为是,用者审之。

猪苓汤

治阳明病脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者;并治少阴病下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者。

猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 滑石(研) 阿胶(各一两) 水四升,先煮四味取二升,去滓,纳胶烊化,温服七合,日三服。

猪苓汤内二苓全,泽泻阿胶滑石研。利水育阴兼泻热,(此即五苓散去桂、术,加阿胶育阴苓散利水虽同,寒温迥别,惟明者知之。)溺秘心烦呕渴痊。(心烦为热,小便不利属湿,湿热郁蒸,则呕而口渴。)汗多胃燥非宜用,恐令亡津大便坚。(《伤寒论·阳明篇》云∶“汗多胃燥 ”

茯苓甘草汤

治伤寒汗出,厥而心下悸,口不渴者。

茯苓 桂枝(各二两) 甘草(炙一两) 生姜(三两) 水四升,煮取二升,分温服。

茯苓甘草(汤)桂生姜,泄水(茯苓生姜)扶阳(桂枝甘草)厥悸尝。(水停心下则悸,阳气不布

厥而心汗出厥诸家不为阳用茯汤。之证则为使非 。

茯苓桂枝甘草大枣汤

治伤寒发汗后,其人脐下悸,欲作奔豚者。

茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(二两炙) 大枣(十二枚) 以甘澜水一斗,先煮茯苓减二升

苓桂甘草大枣汤,草枣培土苓制水,还加桂枝保心阳,茯苓重用法先煮,(凡方中重用之药之。缓。下悸凌心药,桂能伐悸宜。

苓桂术甘汤

治心下有痰饮,胸胁支满,目眩,及伤寒吐下后,心下逆满,气上冲胸,起则沉紧,发汗则动经,身为振振摇者。

茯苓(四两) 桂枝 白术(各三两) 甘草(二两炙) 水六升,煮取三升,分温三服。苓桂术甘(汤)蠲饮剂,崇脾以利膀胱气。(膀胱气钝则水蓄,脾不行津液则饮聚。白术、甘胸胁当以当则曰∶“苓桂术甘汤主饮在阳,呼气之短;肾气丸主饮在阴,吸气之短。盖呼者出心肺,吸者出肾肝。茯苓入手太阴,桂枝入手少阴,皆轻清之剂,治其阳也;地黄入足少阴,出萸入足厥阴,皆重浊之剂,治其阴也。一证二方,岂无故哉!”)误汗动经身振摇,阳虚轻者斯能御意。

〔附〕桂苓甘露饮

(刘完素《宣明论方》) 治中暑受湿,引饮过多,头痛烦渴,湿热小便秘。

茯苓 泽泻(各一两) 猪苓 白术 肉桂(各五钱) 滑石(四两) 甘草 石膏 寒水石(各

〔附〕桂苓甘露饮

(张子和《儒门事亲》) 治伏暑烦渴,渴欲饮水,水入则吐,脉虚者。

即河间方中去猪苓,减三石一半,加人参五钱,干葛一两,藿香五钱,木香一分。河间桂苓甘露饮,五苓散加三石甘,(此即五苓散加滑石、石膏、寒水石、甘草。)中暑烦渴秘,清热利湿所宜谙。(王晋三《古方选注》曰∶“消暑在于消湿去热,故用五苓去湿解热。湿热既去,一若新秋甘露降而暑气潜消矣。”)三石减半猪苓去,加参葛藿木此是子和(桂苓)甘露饮,脉虚水逆(水入则吐,名曰“水逆”。)服之堪。霍乱转筋烦益虚去浊用无惭。(程扶生曰∶“吐泻亡津烦渴,法宜补脾胃,生津液,升清降浊,此方最为合度。”喻嘉言《医门法律》曰∶“河间之桂苓甘露饮,用五苓、三石以益胃之虚;子和之桂苓甘露饮,用人参、葛根、甘草、藿香、木香,益虚之”)

〔附〕六一散

(刘完素《伤寒标本心法类萃》) 治暑邪表里俱热,烦躁口渴,小便不通,砂吐泻疟痢;又能下乳滑胎,解酒食毒。

滑石(六两) 甘草(一两) 为末,每服三钱,新汲水调下。(汪 庵《医方集解》加辰砂名

〔附〕清六散

(朱震亨《丹溪心法》) 治赤痢。

即六一散一料加红曲五钱。(一云二两半)

〔附〕温六散

(吴昆《医方考》) 治白痢。

即六一散一料加干姜五钱。

〔附〕三生益元散

(吴昆《医方考》) 治血淋。

即益元散三钱加生扁柏叶、生车前、生藕节汁各一杯调服。

六一(散)滑石同甘草,(取天一生水,地六成之之义,故名“六一”。又名天水散。)

解肌行能胜热加甘草津亏无解暑利生脉散镇心神姜温六(散)白车前藕节捣。(加)

〔附〕大橘皮汤

(刘完素《宣明论方》) 治湿热小便不利,大便泄泻,及水肿等证。

滑石(六两) 甘草(二钱) 赤苓(一两) 猪苓 泽泻 白术 肉桂(各五分) 陈皮(一两)

大橘皮汤治湿热,五苓(散)六一(散)二方缀,陈皮木香槟榔增,能消水肿及泻泄。

(小水并榔峻下)

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发表于:2021-11-27 14:20

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