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典型病例

克罗恩病伴肠内瘘的治疗(病例分享)

发表者:周伟 人已读

病史介绍:

患者男,18岁,因“反复腹痛腹泻一年余”入院;患者一年余前(2019.9)突发右下腹疼痛,无腹泻黑便等不适,至美国Akron儿童医院就诊,查腹部增强CT提示:末端回肠炎和近端结肠炎,首要考虑克罗恩病。末端回肠明显狭窄,与小肠梗阻相关;阑尾近端继发性炎症可能,胃窦及十二指肠壁增厚。考虑克罗恩病,需等待进一步胃肠镜检查予明确。予以保守对症治疗。浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科周伟



后患者感腹痛较前逐渐加重,伴恶心呕吐,复查腹部CT提示肠壁明显增厚,粘膜强化且回肠末端约7cm长度病灶狭窄。空回肠弥漫性扩张环,达到回肠末端狭窄水平,同时可见肠内气液平。结合患者胃肠镜情况,考虑克罗恩病。遂予强的松30mg+英夫利昔单600mg治疗,患者感腹痛症状较前缓解,无发热畏寒,无腹泻黑便,定期随诊检测。


2020.5.22复查腹部MR提示:回肠末端、回肠远端、盲肠和升结肠末端活动性炎症表现;末端回肠狭窄伴回肠扩张,直径达5cm;阑尾继发性炎症改变;回肠末端壁内窦道或瘘管不能排除。考虑疾病活动期,类克剂量不足,拟手术可能,患者考虑后回国进一评估及治疗。


个人史及既往史:吸烟史 7支/天*2年。


查体:身高180cm 体重 69.1kg BMI 21.3;腹平软,右下腹轻压痛,无反跳痛,无腹部包块,肝脾肋下未及,Murphy征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

CBC:白细胞计数7.2x10^9/L;血红蛋白132g/L;血小板计数360 x10^9/L; 生化:总蛋白 73.4 g/L;白蛋白38.8 g/L;超敏C反应蛋白30.3mg/L 血沉:17mm/hr;粪便钙卫蛋白57.7 ug/g。



小肠仿真内镜:回盲部、末端回肠壁明显增厚强化累及阑尾起始端,局部与邻近小肠分界欠清,肠间瘘不除外,伴周围渗出、淋巴结饱满,克罗恩病可符



肠镜:回盲瓣呈唇样型,瓣口可见一浅小溃疡,回盲部及升结肠起始部黏膜多发息肉及疤痕,回盲瓣口狭窄进一步进镜困难。回盲部及升结肠病变伴狭窄。

病理:(回盲部)大肠粘膜,慢性炎,伴淋巴组织增生

诊断:

克罗恩病(A2L3B3)

综合病情及结果分析: 患克罗恩病诊断明确,肠镜及小肠CTE提示回肠末端、回盲部及升结肠病变伴狭窄、肠间瘘可能,考虑:1)手术治疗;2)继续类克治疗或更改生物制剂,密切随访观察。

患者及家属商议后选择暂不手术,予类克维持。


2020-7-6第1次类克400mg治疗

2020-8-19第2次类克400mg治疗

2020-9-30第3次类克400mg治疗

患者第3次类克注射后,间断出现腹痛,轻微疼痛,无腹泻;CDAI:220; CBC:白细胞计数8.1x10^9/L;血红蛋白115 g/L;血小板计数433x10^9/L;生化:总蛋白69.4g/L;白蛋白31.9g/L;超敏C反应蛋白75.2mg/L;血沉: 47mm/hr

复查CT:回盲部、末端回肠壁明显增厚强化累及阑尾起始端,较前片2020-06-24相比,局部肠壁增厚程度减轻,小肠内瘘及局部粘连加重。


2020.11.18手术:腹腔镜辅助回盲部切除+部分小肠切除+肠肠瘘口切除+盆腔粘连松解术

术中见距回盲部190/210cm两处小肠(受累处)与回盲部形成内瘘,予以分离,受累肠段(190-210cm)予以切除,回盲部予以切除,系膜脂肪轻度增厚。无残余病灶,剩余小肠540cm。


患者术后早期进食,恢复可,术后第6天出院。2周后选择阿达木单抗预防复发。目前疾病控制可,疾病处于缓解期。


点评:

CD合并胃肠道内瘘的发生率约20-40%,通常是由于透壁性炎症发展而来,内瘘一侧是病变肠管,另一侧则多为正常脏器(肠管、膀胱等)。患者可以没有症状,也可以出现腹痛、腹泻、局部感染、营养不良等症状。目前CTE和MRE对内瘘诊断的符合率都比较高,部分内瘘可合并肠狭窄。


从治疗上来说,内科药物治疗比如抗TNF抗体对肠内瘘的有效率文献报道在30% - 70%之间,但超过半数的患者长期随访中会出现内瘘的复发所有多数有症状的内瘘需要外科手术处理。


一般来说,对于回肠乙状结肠内瘘,乙状结肠多为受累脏器,分离后可予以缝合修补瘘口;仅在乙状结肠系膜侧较大瘘口,或者合并狭窄时需要切除部分乙状结肠后吻合。对于肠肠内瘘,如为回盲部附近肠管内瘘,可一并切除,如相距较远的肠肠内瘘,可分别切除吻合或切除一侧病变肠管、修补另一侧受累肠管。对于肠膀胱瘘,多数情况下只需要切除病变肠管,膀胱修补+尿管引流1周或单纯尿管引流1周。


值得注意的是,肠内瘘的CD患者经常合并腹腔脓肿、营养不良,需要做好患者的术前优化工作,比如脓肿穿刺引流及营养状态的改善。术前仔细阅片了解肠管之间的解剖关系,对于肠十二指肠瘘、回肠乙状结肠瘘可以增加内镜检查,明确受累脏器是否同时存在CD病变。术中探查整个肠管,注意保护有功能小肠,对于合并小肠狭窄者可灵活应用狭窄成型或切除术。对复杂的内瘘(合并腹腔脓肿、多发瘘、合并营养不良等)且无法完成术前优化者,建议分期手术,术中先行造口转流。术后及时记录手术涉及的肠管、残余病灶和剩余肠管长度。多数内瘘病人属于术后复发的高危患者,建议采用药物预防疾病复发。




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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2021-11-28 11:26

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