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医学科普

克罗恩病(CD)患者短肠综合征的营养治疗(1)

发表者:周伟 人已读

临床上一般把短肠综合征定义为成人健康小肠少于200cm。克罗恩病(CD)患者可能存在(1)广泛小肠病变并出现外科并发症,需要切除大量的小肠;(2)由于多次小肠切除,残余小肠不足;(3)由于术中吻合条件不够,行高位空肠造口,术后短期内无法使用远端小肠及结肠(此时最好行远端小肠插管,术后可回输消化液或营养),术后出现短肠综合征的概率高于其他疾病。外科医生在处理CD小肠病变时要把握“切除所有大体病灶”和“保留残余病灶”之间的平衡,术中应仔细测量切除后残余小肠的长度,而不仅仅是记录切除小肠的长度。

正常人绝大多数营养素都在前100-150cm的空肠被消化和吸收,回肠主要用来吸收维生素B12和胆盐。切除大量回肠仅剩余不足100cm空肠的患者会出现明显液体失衡,同时失去回肠吸收维生素B12和胆盐的功能。而由于残余回肠能很好的代偿空肠功能,同样量的近端空肠切除能得到很好的耐受。回盲瓣的保留也格外重要,它可以作为“刹车”减缓胃排空和肠道运动,还可以减少结肠内容物反流所导致小肠细菌增殖和其引起的腹泻。目前认为残余肠道长度和能量吸收并没有绝对相关性,但是在没有结肠存在(比如小肠造口或全结肠切除)的情况下,至少需要100cm小肠才能避免长期依赖TPN;存在完整结肠时,只要60cm小肠即可以避免长期使用TPN。在短肠综合征患者,结肠会有极其强大的代偿功能。未被吸收的碳水化合物在结肠被细菌分解成短链脂肪酸,每天可以额外提供1000kcal热量。此外,结肠还可以吸收部分氨基酸和中链脂肪酸。

临床治疗:

1.如何避免大量液体丢失?

短肠综合征患者大量小肠切除后,短期内多数需要肠外营养或静脉补充液体。早期开始肠内营养非常重要,可以加速肠道康复。术后给予止泻药物:洛哌丁胺、地芬诺酯、可待因等可以减缓肠蠕动,增加食物接触肠粘膜时间。需要注意的是此类药物吸收通常也会存在问题,需要根据药物吸收部位的不同增加剂量。

胃酸分泌增加在短肠综合征出现6-12月也会发生,这同样增加了液体和电解质的丢失。H2受体阻滞剂和PPI可以减少空肠液体和钾的丢失。这些药物多数在空肠就被吸收,但如果肠蠕动太快,仍然需要适当增加药物剂量。高剂量的钙(2.4-3.6g/d)可以通过增加和脂肪酸的结合从而减少腹泻。奥曲肽应尽量避免使用,除非在高位空肠造口患者出现造口大量丢失液体时。奥曲肽会减少胰液分泌,引起消化吸收障碍,减缓肠道康复,甚至导致胆结石发生。

存在空肠造口的患者术后处理尤为棘手。进食会刺激消化液分泌,导致大量的液体和电解质的丢失。患者需要限制低渗液体的摄入,而服用ORS(oral rehydration solution),Na的浓度至少需要达到90mmol/L。建议患者进食固体食物,然后1小时再服用等渗液体(ORS)。碳酸饮料和果汁等高渗液体也应避免服用。(待续)


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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2021-11-28