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张庆彬

张庆彬

副主任医师 

精神分裂症

精神分裂症(schizophrenia)

发表者:张庆彬 63人已读

精神分裂症(schizophrenia)是一组病因未明的慢性疾病 ,多在青壮年缓慢或亚急性起病,临床上往往表现为症状各异的综合征,涉及感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚,智能基本正常,但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延,呈反复发作、加重或恶化,部分患者最终出现衰退和精神残疾,但有的患者经过药物治疗与心理治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。平度市人民医院心理咨询科张庆彬


【 病史采集 】


病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状共患病情况、过去治疗效果、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。

除按《病历书写规范》要求外,还应着重于以下方面:

1. 早期症状:了解有否性格改变、类神经官能症症状、强迫症状等表现。

2. 主要临床相:分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程;需区别不同症状群的表现特点,在病史中描述出带有特征性的症状和其它常见症状。是以阳性症状或/和是以阴性症状为主?(切忌疏漏阴性症状!)症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况,有否精神病后抑郁情况,与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。

前驱期症状:也称早期症状,多种多样,一般与起病形式有关。以性格改变和类神经官能症症状(如类神经衰弱症状群、强迫状态、人格解体等)最为常见。可持续数周到数年。故在询问病史时切忌忽略。

精神病病期:一般指存在精神病性症状的时期。

慢性病期:一般是指起病后至少经过一次抗精神病药物的系统治疗疗效不佳,精神症状持续存在三年(也有指二年)以上。

缓解期:精神症状消失,自知力和社会功能均恢复至少已三月。如达不到此标准则为缓解不完全。

残留期:急性症状已消失,但尚未痊愈,留有少数症状。

精神残疾:精神症状持续一年未愈,社会功能明显受损。

3. 间歇期:除确定有否较明显的残存症状外,应了解认知功能有否受损。

【 体格检查和神经系统检查 】

按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。

【 精神状况检查 】

除按《病历书写规范》要求外,应着重了解如下方面:

1. 特征性症状和其它常见症状的发生、结构、内容、出现的频率、持续的时间、症状之间的关系、病人对其的反应、什么是突出的症状。

2. 有否阴性症状或精神病后抑郁。

3. 有否与此病不一致的临床表现(其它精神病的主要症状)?若有,与此病的关系:并存、短或长于此病持续时间等。

【 辅助检查 】

1. 实验室检查:

除必要的常规检查外,结合病史和临床表现,有针对性地进行某些检查,如空腹血糖,血药浓度测定、某些内分泌检查、经颅多谱勒等。

2. 心理测查:

选择性进行标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI),精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS等)及有关心理测查量表的检查。

【 诊断与鉴别诊断 】

根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查,分析归纳临床特点,确定症状群,按中华医学会精神科学会最新制订的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出精神分裂症诊断和分型。若仅病程标准不足者,诊断为分裂样精神病。

诊断应症状标准、严重程度标准、病程标准及排除标准均符合。

分型:有偏执型,青春型,单纯型,其它型,未定型(又名混合型或未分型),精神分裂症后抑郁,精神分裂症缓解期,精神分裂症残留期,精神分裂症衰退期等。

【 治疗原则 】

主要方法是抗精神病药物的系统治疗,针对精神病性症状或综合征,考虑此病的临床特点、临床类型、病程和病期、占主导的临床症状(如是阳性或/和阴性症状等)等选择相应药物,充分发挥药物的最大效能,以缓解症状,稳定病情,减少伤残,提高社会康复和最大限度改善病人生活质量。选择性应用ECT,可尽快控制症状。应在药物治疗的全过程中,给予心理治疗、精神康复治疗。

1. 抗精神病药物:

抗精神病药物的临床应用,一般可分为三阶段:以控制精神病性症状为目标的急性治疗阶段、以巩固疗效为目标的继续治疗阶段和以防止复发为目标的预防性治疗阶段。三者互相衔接,不能截然分开。

(1)基本原则:

1) 有效性:首选实践证明有效且疗效肯定的药物。

2) 安全性:了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等,应根据患者的个体差异选择药物治疗。

3) 价格:在药物的有效性、安全性前提下,亦应考虑患者及家属的经济承受能力。

(2)选药原则:按精神分裂症的临床特点,临床类型,病程和病期,占主导的临床症状、是阳性或是阴性症状等,主要是根据疗效和副反应来选择药物。

(3)增减药物原则:一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/10~1/5,每天或隔天增加相同剂量,一周左右达到有效治疗剂量,特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失,病情稳定4~8周开始减药,初按治疗剂量的1/10~1/5每日或隔日减量,当减至治疗剂量的1/3左右则作为维持剂量。

(4)改换药物原则:一般情况下在给予初发病人或急性期病人最大治疗剂量4周以上、慢性病人8周以上而临床疗效欠佳,可换用药理作用不同的抗精神病药物。换药时一般是新加药物与撤换药物相当剂量逐渐互换;特殊情况时例外,如出现严重的药物疹、白细胞快速减少而使用增白细胞药物无效等,需立即停用原用药物。

(5)联合用药原则:抗精神病药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时,可考虑联合用药。应选用化学结构类别不同的药物联用,如酚噻嗪类与硫杂蒽类、丁酰苯类联用,抗精神病药与抗躁狂药、抗抑郁药或抗焦虑药联用等。在联合用药时,要考虑联合用药可能产生的毒副作用,根据病人的病情酌情给予。

因抗帕金森药物对锥外系反应无预防性作用,故不主张自始自终给予使用,当病人出现锥外系反应难以忍受时,才给予抗帕金森药物,且要根据情况再逐渐减药。

(6)急性期治疗:

无论是初次发作或复发的治疗均力求系统和充分,以获得较好的临床缓解,即需足剂量、足疗程;小量开始、逐渐增减药量;及时有效地处理药物副作用;注意个体差异;老年人用药剂量需减半。几种常用药物举例如下(第一代抗精神病药物)。

1) 氯丙嗪:具有明显的镇静、控制兴奋、抗幻觉、消除妄想等作用。适用于兴奋躁动、思维破裂、行为紊乱和幻觉妄想状态的各种精神分裂症或分裂样精神病。一般口服剂量为300~600mg/d。初始剂量为25~100mg/d,每日或隔日增加25~100mg/d,一般情况下一周左右增至600mg/d。少数病人可酌情增至800~1000mg/d。注射剂量一般为 50~200mg/d,可给予肌肉注射或/和静脉注射,维持时间一周左右。

2) 奋乃静:适应证基本同氯丙嗪,但镇静作用不及氯丙嗪。此药的毒性反应较少,尤其对心血管、血液、肝脏、皮肤所引起的并发症甚少。一般口服剂量为20~60mg/d。初始剂量为4~10mg/d,每日或隔日增加2~10mg/d,一周左右增至60mg/d。肌肉注射剂量为10~20mg/d。

3) 氟哌啶醇:对控制兴奋躁动和幻觉、妄想有较好疗效;对行为退缩、情感淡漠的慢性精神分裂症有促使精神活跃的作用。口服治疗剂量为30~60mg/d,初始剂量为2~6mg/d,每日或隔日增加2~6mg/d,一周左右增至最大剂量。注射剂量为5~20mg/d,可给予肌肉注射或/和静脉注射,维持时间一周左右。

4) 舒必利:对缓解木僵、活跃情感较好。治疗剂量为300~1200mg/d。注射剂量为100~300mg/d。

5) 氯氮平:对控制兴奋、消除幻觉妄想效果较好。治疗剂量为300~600mg/d。

6) 利培酮:对阳性、阴性症状均有效,镇静作用轻微。治疗剂量为3~6mg/d。

7) 五氟利多:是口服长效制剂,对妄想、言语不连贯、情感不协调和缄默等均有效。常用剂量为20~120mg/周。

8) 氟哌啶醇癸酸酯:注射长效制剂,镇静作用弱,对幻觉、妄想均有效,对慢性病人有激活作用。常用剂量为50~150mg/2~3周。

9) 氟奋乃静癸酸酯:注射长效制剂,对慢性退缩病人有激活、振奋作用。常用剂量为12.5~50mg/2~3周。

10)皮波涕尔注射剂:注射长效制剂,用于幻觉、妄想、不协调精神运动性兴奋、冲动等症状,对慢性行为退缩患者有激活作用。常用剂量为50~200mg/4周。

(7)继续治疗和维持治疗:

1) 继续治疗:在急性期精神症状得到控制后,应继续以治疗剂量持续一个月左右。

2) 维持治疗:维持治疗时间一般在症状消失后不少于二年。如系复发的患者,维持治疗时间要酌情更长一些。在此时间内药物应逐渐减量,以减至最小剂量而能保持良好的恢复状态为准。若患者有不遵医嘱服药的情况时,可考虑改用长效制剂。

新型抗精神病药物治疗:非典型抗精神病药物


2.1氯氮平(Clozapine) 第一个非典型抗精神病药物。开创了精神分裂症药物治疗的新局面。


2.2利培酮(Risperidone) 商品名维思通,是目前世界上应用广泛的非典型抗精神病药物。该药为氟哌啶醇与利坦色林的化学结构组合而成。目前已有口服片剂、口服液、长效注射剂广泛应用于临床。


2.3奥氮平(olanzapine, Zyprexa) 为多受体作用药物, 因其疗效好, 且不引起明显的锥体外系症状而受到欢迎。1996年在欧美上市, 1999年在国内完成临床研究并上市。最近礼莱公司研制的奥氮平新剂型-奥氮平可溶性糯米纸剂型, 克服了患者不愿或不能吞咽药物的困难, 接触唾液后即能溶解, 方便了部分患者。


2.4喹硫平(Quetiapine) 2000年国产喹硫平完成了Ⅰ 、Ⅱ期临床试验后被批准上市。美国科学家近日发表研究指出,在戒毒期间服用英国阿斯利康公司生产的抗精神病药物思瑞康(喹硫平), 能够缓解戒毒带来的不适症状。2007年喹硫平缓释片seroquelXR获得FDA批准, 已经上市。它是1次/d用于双相精神障碍, 治疗抑郁和躁狂期的急性期治疗药物。


2.5齐拉西酮(Ziprasidone) 为辉瑞公司开发的最新非典型广谱抗精神病药, 用于治疗精神分裂症。本品属5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂, 特别是对5-HTA2/DAD2受体亲合力强。该药口服剂型和肌注剂型分别于1998年和2000年9月在瑞典上市。与已广泛使用的奥氮平、喹地平、利培酮等相比, 本品对阴性症状疗效更好或相当, 不引起体重增加和血清泌乳素水平升高, 不良反应小于现有的所有不典型抗精神病药。本品现有注射剂和胶囊两种剂型。


2.6阿立哌唑(aripiprazole/Abilitat) 是日本大冢制药有限公司开发, 2002年在国外上市用于临床治疗精神分裂症。国产阿立哌唑, 已批准在我国上市。有学者依据阿立哌唑可使多巴胺在过多和过少之间维持一种平衡而将其称为多巴胺系统稳定剂。


2. 电抽搐治疗(ECT):用于情绪抑郁、自责自罪、严重自伤自杀、拒食拒药、木僵等症状有良好疗效。一般用于合并治疗,每周2~3次,6~12次为一疗程(详见本书第七十章)。

3. 心理治疗和精神康复治疗:加强在精神病医院内的各项康复治疗;在社区建立各种有利于康复的活动中心对患者及其家庭进行心理教育和心理干预措施。

【 疗效及出院标准 】

疗效分为痊愈、显著进步、好转及无效。

1. 痊愈:精神病性症状消失且稳定,自知力恢复良好。

2. 显著进步:精神病性症状消失,自知力部分恢复。

3. 好转:精神病性症状消失,但自知力未恢复;或精神病性症状部分消失,自知力未恢复。

凡达到痊愈或好转且病情相对稳定者可出院,出院后应巩固治疗,监督服药,以免引起病情反复或病情波动。

附:抗精神病药物常见的不良反应


1.锥体外系反应


(1)急性肌张力障碍


呈现不自主的奇特的表现,包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。


(2)静坐不能


表现为无法控制的激动不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。


(3)类帕金森症


运动不能、肌张力高、震颤和神经功能紊乱。


(4)迟发性运动障碍


以不由自主的、有节律的刻板式运动为主要特征。


2.其他神经系统不良反应


(1)恶性综合征


意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。


(2)癫痫发作


3.自主神经的副作用 口干、视力模糊、排尿困难和便秘。


4.代谢内分泌的副作用


(1)催乳素分泌增加


(2)体重增加


5.精神方面的副作用 过度镇静


6.其他:肝损伤


7.过量中毒

鉴于抗精神病药具有较多的药理作用, 因此,在众多抗精神病药物作用相似的情况下, 药物不良反应便成了是否选择使用某种药物的决定因素。不良反应的发生与不同疾病、药物种类、服药方法和剂量以及合并用药都有相关性。抗精神病药物的应用应尽量避免联合用药, 提倡单一用药原则, 合并用药时应注意药物之间的相互作用, 特别是药物的代谢与肝酶的影响。


平度市人民医院心理健康门诊

平度市人民医院心理健康门诊 心理咨询范围:

  • 抑郁: ——情绪低落,苦闷,悲伤,无趣、无望、无助……
  • 焦虑:——郁闷,心神不宁,坐卧不安,来回踱步。
  • 强迫:——反复多次想一件事或反复、重复做一个动作或行为,为此而痛苦,难以自控。
  • 恐惧:——因内心惧怕而采取回避行为。
  • 失眠:——睡不着,睡不好,多梦,易醒,早醒,彻夜无眠。
  • 暴食——饮食无规律,贪食 ,多食或不食。
  • 烦躁——烦闷急躁,心中烦热不安,急躁易怒,手足动作或行为举止躁动不宁。

平度市人民医院心理健康门诊 张庆彬副主任医师

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  • 2、焦虑症、恐惧症、社交恐惧症、强迫症、疑病症、躯体形式障碍、创伤后应急障碍等。
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  • 4、升学、职场、各种压力问题。

平度市人民医院 心理健康门诊 张庆彬主任


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发表于:2022-01-07 10:20

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