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张庆彬

张庆彬

副主任医师 

就诊指南

心境障碍治疗的一般规范

发表者:张庆彬 99人已读

心境障碍治疗的一般规范


就诊科室:精神心理科

是否医保:是

英文名称:mood disorder

疾病别称:情感性精神障碍

是否常见:是

是否遗传:是

并发疾病:无

治疗周期:视具体病情而定

临床症状:情绪高涨、情绪低落、认知改变、行为改变、幻觉或妄想

病因:不明平度市人民医院心理咨询科张庆彬

诱发因素:孕期的不良因素

孕妇病毒感染会引起胎儿神经发育不全,易导致精神障碍疾病的产生。

人格特征:有情绪不稳定或具有抑郁个性特点的人,遇到不良的精神刺激因素后,比他人诱发该病的概率更大。

好发人群:妊娠期妇女、分娩期妇女、哺乳期妇女、遭遇心理社会应激事件及应对不佳的人群

常用药物:锂盐、五羟色胺再摄取抑制剂、卡马西平、抗焦虑药物、抗精神病药物

常用检查:神经内分泌测定、心理测试、脑影像学检查


心境障碍(mood disorders)又称情感障碍(affective disorders),既往称为情感性精神病(affective psychoses)。它是一组以情感显著而持续地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍,常伴有相应的思维和行为改变。情感障碍的表现具有很大的变异,较轻的可以是对某种负性生活事件的反应,重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。


1.抑郁发作 既往曾将抑郁发作(depressive episode)的表现概括地称为“三低”,即情感低落、思维缓慢和语言动作减少、迟缓、意志消沉。这3种症状是典型的重度抑郁症的症状,不一定出现在所有的抑郁症病人,甚至并非出现于多数抑郁发作中。抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群3个方面。


(1)核心症状:抑郁的核心症状包括心境或情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失。这是抑郁的关键症状,诊断抑郁状态时至少应包括此3种症状中的1个。


①情绪低落:病人体验到情绪低,悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。病人常常诉说自己心情不好,高兴不起来。抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别,这就是在抑郁症诊断中常提到的“抑郁的特殊性质”,它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一。在抑郁发作的基础上病人会感到绝望、无助与无用。绝望(hopelessness):对前途感到失望,认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关,在临床上应注意鉴别。无助(helplessness):是与绝望密切相关的症状,对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转,对治疗失去信心。无用(worthlessness):认为自己生活毫无价值,充满了失败,一无是处。认为自己对别人带来的只有麻烦,不会对任何人有用。认为别人也不会在乎自己。


②兴趣缺乏:是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣,如文娱、体育活动,业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣,离群索居,不愿见人。


③乐趣丧失:是指病人无法从生活中体验到乐趣,或日快感缺失(anhedonia)。


以上3主征是相互联系的,可以在一个病人身上同时出现,互为因果。但也有不少病人只以其中某一两种突出。有的病人不认为自己情绪不好,但却对周围事物不感兴趣。有些抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动,主要是由自己单独参与的活动,如看书,看电影、电视,从事体育活动等,因此表面看来病人的兴趣仍存在,但进一步询问可以发现病人无法在这些活动中获得乐趣,从事这些活动主要目的是为了消磨时间,或希望能从悲观失望中摆脱出来。


(2)心理症状群:抑郁发作包含许多心理学症状,可分为心理学伴随症状(焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为,自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。


①焦虑:焦虑与抑郁常常伴发,而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状,如胸闷、心跳加快、尿频、出汗等,躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉。


②自责自罪:病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备,认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失无限制的“上纲上线”,达到妄想程度。


③精神病性症状:主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的(mood-congruent)妄想,如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等;而内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的(mood-incongruent)妄想,如被害或自我援引妄想,没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征,如原发性、荒谬性等。


④认知症状:抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性,随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一,如对各种事物均作出悲观的解释,将周围一切都看成灰色的。


⑤自杀观念和行为:抑郁症患者半数左右会出现自杀观念。轻者常常会想到与死亡有关的内容,或感到活着没意思,没劲;再重会有生不如死,希望毫无痛苦的死去;之后则会主动寻找自杀的方法,并反复寻求自杀。抑郁症病人最终会有10%~15%死于自杀。偶尔病人会出现所谓“扩大性自杀”,病人可在杀死数人后再自杀,导致极严重的后果。因此它绝非一种可治可不治的“良性”疾病,积极的治疗干预是十分必要的。


⑥精神运动性迟滞或激越(psychomotor retardation,psychomotor agitation) 多见于所谓“内源性抑郁”病人。精神运动性迟滞病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。病人将之表述为“脑子像是没有上润滑油”。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为运动迟缓,工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度。激越病人则与之相反,脑中反复思考一些没有目的的事情,思维内容无条理,大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意来思考一个中心议题,因此思维效率下降,无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安,紧张激越,有时不能控制自己的动作,但又不知道自己因何烦躁。


⑦自知力:相当一部分抑郁症病人自知力完整,主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏对自己当前状态的清醒认识,甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例增高。双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者。


(3)躯体症状群:睡眠紊乱,食欲紊乱,性功能减退,精力丧失,非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。


①睡眠紊乱:是抑郁状态最常伴随的症状之一,也是不少病人的主诉。表现为早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见,而以末段失眠(早醒)最具有特征性。与这些典型表现不同的是,在不典型抑郁症病人可以出现贪睡的情况。


②食欲紊乱:主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率为70%左右。轻者表现为食不甘味,但进食量不一定出现明显减少,此时病人体重改变在一段时间内可能不明显;重者则完全丧失进食的欲望,体重明显下降,甚至导致营养不良。不典型抑郁症病人则可见有食欲亢进和体重增加。


③性功能减退:可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些病人勉强维持有性行为,但无法从中体验到乐趣。


④精力丧失:表现为无精打采,疲乏无力,懒惰,不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。


⑤晨重夜轻:有的病人情感低落有晨重夜轻的特点。即情绪在晨间加重。病人清晨一睁眼,就在为新的一天担忧,不能自拔。在下午和晚间则有所减轻。此症状是“内源性抑郁症”的典型表现之一。有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重,与之恰恰相反。


⑥非特异性躯体症状:抑郁症病人有时以此类症状作为主诉,因而长期在综合医院门诊游荡。与疑病症不同的是这类病人只是诉说这类症状,希望得到相应的治疗,但并未因此而产生牢固的疑病联想,认为自己得了不治之症。当然,抑郁症伴发疑病症状并不少见。这类非特异性症状包括头痛或全身疼痛,周身不适,胃肠道功能紊乱,心慌气短乃至胸前区痛,尿频、尿意等,常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。


预后:

心境障碍经药物治疗已康复的患者在停药后一年内复发率较高,且双相障碍的复发率明显高于单相抑郁障碍,分别为40%和30%。绝大多数双相障碍患者可有多次复发,因此要长期治疗,定期复诊,通常预后较好。


北京公布了“中国精神卫生调查”第一批主要结果,针对全国31个省市自治区3.2万多人的调查显示,在心境障碍、焦虑障碍、精神分裂症等七类精神障碍中,焦虑障碍患病率最高,为4.98%,紧随其后的是心境障碍、酒精药物使用障碍和间歇爆发性障碍。该研究是中国首次全国性精神障碍流行病学调查。


据悉,该调查内容包括心境障碍、焦虑障碍、酒精药物使用障碍、间歇爆发性障碍、进食障碍、精神分裂症及其他精神病性障碍、老年期痴呆等七类,涉及全国31个省市自治区157个县/区的32552人,应答率为84.3%。调查显示,七类精神障碍中,焦虑障碍患病率最高,为4.98%;心境障碍其次,患病率为4.06%;酒精药物使用障碍第三,患病率为1.94%;间歇爆发性障碍第四,患病率为1.23%;精神分裂症及其他精神病性障碍终生患病率为0.61%;进食障碍患病率低于1‰;65岁及以上人群老年期痴呆患病率为5.56%。


【 病史采集 】

病史采集的内容包括一般资料、主诉、起病时间、病程的特点、病前因素、主要临床相、间歇期有否残存症状过去治疗效果、共患病情况、既往重要病史和个人史、病前性格特点及家族史等方面。 除《病历书写规范》要求外,还应着重于以下方面:

1.主要临床相:分主次及按症状出现的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程;在病史中描述出心境障碍(躁狂或抑郁)的主要临床相,症状的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系、与其它疾病有关的重要症状、曾经进行过的诊治情况,与其它精神疾病有鉴别意义的症状等。

尤应注意以躯体主诉掩盖下的抑郁发作,轻性抑郁、轻性躁狂发作,季节性、快速循环型发作的临床表现。

2.抑郁状态时的自杀情况。

3.间歇期:除确定有否较明显的残存症状外,应了解认知功能有否受损。


【 体格检查和神经系统检查 】

按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。


【 精神状况检查 】

除《病历书写规范》要求外,应着重了解如下方面:

1. 心境障碍症状群的发生、发展、持续的时间、症状之间的关系,症状的轻重,起病的缓急,突出的症状群(抑郁发作或/和躁狂发作为主?)等。

2. 有否轻性抑郁、轻性躁狂、隐匿性抑郁发作、季节性情感障碍、快速循环型等情感障碍。

3. 有否伴随精神病性症状?若有,与此病是否协调?症状持续时间等。

4. 若有与此病不一致的症状时,除从症状持续时间的长短、整个临床相何为主、与周围环境是否协调、辅助检查结果等方面鉴别外,病人的年龄、学历、生活所在地等方面情况也应考虑。

【 辅助检查 】

1.实验室检查

除必要的常规检查外。结合病史和临床表现,有针对性地进行某些检查,如空腹血糖,甲状腺功能、血药浓度测定等。

2.心理测查

标准化诊断性精神检查工具(如PSE、SCID、SCAN、CIDI),精神症状评定量表(如SDS、HMDS、HMAS、躁狂评定量表等)及有关心理测查量表的检查。


【诊断和和鉴别诊断】

根据病史采集、体格检查、精神状况检查及有关辅助检查,分析归纳临床特点,确定症状群,按中华医学会精神科学会最新制订《中国精神疾病分类方案与诊断标准》作出心境障碍的诊断和分型。

应按世界卫生组织制订的最新《精神与行为障碍分类》诊断标准ICD-10和美国精神病学会制订的最新《诊断与统计手册:精神障碍》DSM-5进行多轴诊断。

诊断应症状标准、严重程度标准、排除标准均符合。

分型:

躁狂症:单次发作躁狂症、反复发作躁狂症。

双相情感性精神障碍:躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型、其它型、未特定。

抑郁症:单次发作抑郁症、反复发作抑郁症。

环性心境障碍。

其它情感性精神障碍。

未特定情感性精神障碍。

作出诊断和分型后,还需注意是否有轻型、谵妄或木僵、伴精神病性症状、伴躯体症状、慢性等特点,若有则需注明。


【 治疗原则 】

诊断一旦确立,即应制订合理的整体治疗方案:在急性期时,首要的是采取有力措施,尽早地减轻患者的痛苦,缓解症状,控制发作;尽可能地争取患者自愿减少或排除社会心理因素的影响;与促康复工作相结合,帮助患者恢复原有功能水平。在急性发作期控制症状达到康复后,应长程治疗,包括防止复燃、预防复发,改善预后。

精神药物

基本原则:

①有效性:首选实践证明有效且疗效肯定的药物。

②安全性:了解药物的安全性、毒副作用轻重、对人体是否引起严重损害等,应根据患者的个体差异选择药物。

③价格:在药物的有效性、安全性前提下,亦应考虑患者及家属的经济承受能力。

增减药物原则:一般情况下初始剂量约为治疗剂量的1/10~1/5,每天或隔天增加相同剂量,一周左右达到有效治疗剂量,特殊情况可酌情加快增药速度。一般在精神症状消失,病情稳定2~8周开始减药,初按治疗剂量的1/10~1/5每日或隔日减量至维持剂量。

联合用药原则:精神药物的联用应严格掌握指征。在单一足量用药疗效不佳或单一用药出现某些药物副作用、解除不了某些症状时,可考虑联合用药。应选用药理作用不同的药物联用,抗躁狂药与抗精神病药物、抗抑郁药或抗焦虑药联用,抗抑郁药与抗焦虑药、抗精神病药联用等。在联合用药时,要考虑联合用药可能产生的毒副作用,根据病人的病情酌情给予。


1.抑郁发作的治疗:

抑郁发作的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。

(1)药物治疗 药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等,对于难治性患者可以考虑转换不同机制的药物、合并增效药物或者多种药物联合治疗。

(2)心理治疗 对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等,其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。

(3)物理治疗 有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的患者可采用改良电抽搐(MECT)治疗。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。近年来又出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激(rTMS)治疗,主要适用于轻中度的抑郁发作。

2.躁狂发作和混合发作的治疗:

躁狂发作与混合发作的治疗主要包括药物治疗和改良电抽搐治疗。其中最主要的治疗药物是抗躁狂药碳酸锂和抗癫痫药(丙戊酸盐、拉莫三嗪等),它们又被称为心境稳定剂。对于有明显兴奋躁动的患者,可以合并抗精神病药物,包括经典抗精神病药氟哌啶醇、氯丙嗪和非典型抗精神病药奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑等。严重的患者可以合并改良电抽搐治疗。



相关链接:心理治疗有什么副作用?


世界上没有只有治疗作用而没有副作用的疗法,心理治疗当然也不会例外。心理治疗的副作用,体现在以下三个方面,一是使患者停滞不前、二是使患者的病情加重、三是使患者增加了新的问题。


最常见的副作用,是使患者停滞不前。比如,一个依赖型的患者,把依赖的模式转移到医生身上,而这个医生没有察觉,下意识地在满足和鼓励患者的依赖模式,这将导致患者的依赖模式难以解决,治疗当然就会停滞不前了。还有的患者心理问题的核心是被动、习惯于接受别人的控制,如果恰好遇到一个习惯于控制别人的治疗师,患者和治疗师会形成“控制-接受控制”的病态同盟,这样的关系表面上似乎非常舒适,但是,患者的根本问题并没有得到解决,患者的人格没有得到发育和成熟。


第二种可能出现的副作用,是加重患者的病情,这样的情况,是非常少见的。通常发生在边缘型人格障碍的心理治疗。由于这些患者的心理防御机制比较脆弱,如果治疗强度过重,会使患者的防御机制崩溃,使病情一过性地加重。还有个别患者,存在着隐蔽很深的自虐心理,将心理治疗视为自虐的工具,这样的人,心理治疗在表面上越成功,他的受虐心理越得到满足,病情也就越重、越顽固。


第三种可能发生的副作用,是制造新的问题。这样的情况,将是非常罕见的。它通常发生在一个非常变态的医生和一个心理上非常幼稚的患者之间,是以医患双方严重的施虐受虐心理做基础的。这种情况似乎只是在西方的心理片中可以领略得到。


心理治疗的副作用,主要是来自于医生的不成熟。好在心理治疗是一种“自纠”过程,患者会本能地退出这样的治疗。而且,对心理医生督导制度的产生,也可以一定程度地避免心理治疗的副作用。所以,心理治疗和其他治疗比起来,还是属于安全度比较高的治疗,不必过分担心。


1.抑郁发作的治疗

抑郁发作的治疗主要包括药物治疗、心理治疗和物理治疗。

(1)药物治疗 药物治疗是中度以上抑郁发作的主要治疗措施。目前临床上一线的抗抑郁药主要包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺能抗抑郁药(NaSSA)等,对于难治性患者可以考虑转换不同机制的药物、合并增效药物或者多种药物联合治疗。

(2)心理治疗 对有明显心理社会因素作用的抑郁发作患者,在药物治疗的同时常需合并心理治疗。常用的心理治疗方法包括支持性心理治疗、认知行为治疗、人际治疗、婚姻和家庭治疗、精神动力学治疗等,其中认知行为治疗对抑郁发作的疗效已经得到公认。

(3)物理治疗 有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的患者可采用改良电抽搐(MECT)治疗。电抽搐治疗后仍需用药物维持治疗。近年来又出现了一种新的物理治疗手段——重复经颅磁刺激(rTMS)治疗,主要适用于轻中度的抑郁发作。

2.躁狂发作和混合发作的治疗

躁狂发作与混合发作的治疗主要包括药物治疗和改良电抽搐治疗。其中最主要的治疗药物是抗躁狂药碳酸锂和抗癫痫药(丙戊酸盐、拉莫三嗪等),它们又被称为心境稳定剂。对于有明显兴奋躁动的患者,可以合并抗精神病药物,包括经典抗精神病药氟哌啶醇、氯丙嗪和非典型抗精神病药奥氮平、喹硫平、利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑等。严重的患者可以合并改良电抽搐治疗。

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  • 抑郁: ——情绪低落,苦闷,悲伤,无趣、无望、无助……
  • 焦虑:——郁闷,心神不宁,坐卧不安,来回踱步。
  • 强迫:——反复多次想一件事或反复、重复做一个动作或行为,为此而痛苦,难以自控。
  • 恐惧:——因内心惧怕而采取回避行为。
  • 失眠:——睡不着,睡不好,多梦,易醒,早醒,彻夜无眠。
  • 暴食——饮食无规律,贪食 ,多食或不食。
  • 烦躁——烦闷急躁,心中烦热不安,急躁易怒,手足动作或行为举止躁动不宁。

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发表于:2022-01-08 16:46

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