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张鹏

张鹏

副主任医师 副教授

就诊指南

世界骨质疏松日&脆性骨折的防治

发表者:张鹏 336人已读

世界骨质疏松日(World Osteoporosis Day)是每年的10月20日,由世界卫生组织于1998年正式确立。其目的是普及有关骨质疏松症的知识,预防和减少骨质疏松性骨折的发生。山东省立医院创伤骨科张鹏

骨质疏松是一种以骨密度降低、骨骼微结构受损和骨骼脆弱为特征的常见疾病,可使脆性骨折的风险增加。在50岁以上的人口中,1/3的女性和1/5的男性患有脆性骨折。本世纪初,全球共有900万人口患有脆性骨折。其中160万人患有髋部骨折,其并发症经常导致过早死亡, 给患者以及家庭带来巨大的创伤及经济负担。140万患有脊椎骨折的人时刻忍受背部疼痛和许多其他不良反应,高度丧失自理能力,对他们的生活质量造成了严重影响。应对骨质疏松症的医疗保健预算成本也十分惊人,2015年,美国为此共计花费200亿美元。

在7月25日SCAPE年会上,范吴强医生就骨质疏松及脆性骨折的讲座使大家受益匪浅,我们现将范医生的讲座整理发表。

脆性骨折的定义

脆性骨折是指在没有严重创伤(如机动车事故)时,从站立高度或更低的高度摔倒所致的骨折,多由骨质疏松导致。多发于腰背部脊柱、髋部、腕部、肱骨、肋骨及骨盆。颅骨、颈椎、手、足等骨骼部位发生骨折时,一般不应视为脆性骨折。脆性骨折发生后,其并发症的发生率和死亡率都比较高。

脆性骨折的并发症、死亡率和再发生率

髋关节骨折后一年死亡率:女性为20%;男性为33%。这些数字远高于(ST段升高型)心梗的一年死亡率(7-11%)。所以,髋关节脆性骨折是一个特别严重的健康问题。患者即便有幸生存超过一年,30%将会终身残疾,40%不能独立行走,80%将不能完成至少一项日常生活所需的活动。

任何部位的脆性骨折一旦发生,其以后再发生骨折的几率会将是正常人的至少两倍。对脆性骨折患者随访观察5年的结果显示,第1年:10% 的总随访人数会发生再次骨折;第2年:再次骨折人数增长到18%;第5年:增长到31%。

反观有髋关节骨折的病人,大约一半人有以往的脆性骨折病史。骨质疏松和脆性骨折与年龄有关,同样的T评分,年龄越大骨折概率越高。T评分是骨密度测量的一个评分,用于诊断骨质疏松。T评分-1到+1之间为正常,T评分-1.0至-2.5表示骨质减 少,还没有到骨质疏松的程度。T评分为-2.5或更低表示骨质疏松。

椎体脆性骨折也同样在诸多方面给患者带来不利:背部疼痛、身体变矮、畸形和丧失活动能力,给日常生活带来很大的不便。身体形象扭曲让病人失去自尊,并患有抑郁症。

脆性骨折的诊断

根据世界卫生组织(WHO)的诊断方法,若无脆性骨折,通过双能X线吸收法(dual-energy x-ray absorptiometry, DXA)评估骨密度(bone mineral density, BMD)来诊断骨质疏松。若排除了低骨密度的其他原因,则骨密度评分比年轻成人参考人群的平均值低至少2.5个标准偏差, 即T评分≤-2.5时,即可诊断骨质疏松。

因为脆性骨折后再次发生的机会很高,一旦有脆性骨折发生,即可临床诊断为骨质疏松,无需测量骨密度。

初次骨折预防

如前所述,50%的髋关节骨折病人有既往脆性骨折史。 反而言之,既往脆性骨折史是识别髋关节骨折风险病人的有效方法。如果将带有髋关节骨折风险的全部病人定为100%,有既往脆性骨折史的病人只占16%,但高达一半的髋关节骨折会在这16%的带险病人中发生。所以,骨折的初级预防和二级预防非常重要。

关于骨骼健康和防治骨质疏松症的方法,一般会建议采用金字塔形方法预防和治疗骨质疏松症。其基础是改变生活方式,包括营养、体育锻炼和预防跌倒;第二层是处理或调整导致骨质流失或骨质疏松症的药物和疾病;第三层是药物治疗。

营养和运动

  • 确保充足的营养摄入量,比如钙质、维生素D和蛋白质,避免中老年时期营养不良。
  • 建议绝经后女性每天服用800国际单位的维生素D和1000毫克元素钙(理想情况下是从饮食中补充)。
  • 定期的负重运动,可以避免过度骨质流失而保持健康的骨骼。

避免吸烟和过量饮酒

随访检测

  • 骨矿物质密度测量。
  • 骨质量评估。

预防跌倒

  • 改善肌肉张力,降低跌倒的风险。医生建议一周中至少有3-4天,进行每天至少30分钟的体育锻炼(例如快步行走)。

继发性脆性骨折的预防

一旦中老年人发生骨折,就应该进行继发性脆性骨折的预防评估,包括生活方式、非药物及药物介入以减少日后再次骨折的可能性。

男女性的骨质流失与年龄有关。在正常女性中,绝经后骨质流失率大约为每年0.5%至1.5%,而一小部分女性为“快速骨质流失者”,每年骨质流失率可高达3%至5% 。在50岁以下的男性中,髋骨而不是脊椎的骨质流失速度较慢,并贯穿一生。

中年期预防,未雨绸缪

  • 人到中年,是骨质疏松预防的关键时期,此阶段预防的核心是延缓骨量丢失。女性从40岁~49岁、男性从40岁~64岁进入骨量丢失前期。女性年丢失率为0.4%~0.6%,男性为0.3%~0.5%。女性绝经后1年~10年进入骨量快速丢失期,骨量丢失速率明显加快,年丢失率为1.5%~2.5%,而男性不存在快速骨丢失期。
  • 主要的预防措施除了食补、坚持体育锻炼和保持良好的生活方式外,还需要额外补充维生素D和适量钙剂。

老年期预防, 亡羊补牢

  • 老年人群骨质疏松的预防最为关键,包括抑制骨吸收、降低骨转换率、防止意外受伤和骨折等。可通过补充钙剂、维生素D,在专业医师指导下服用抗骨质疏松药物等方式来治疗骨质疏松。

脆性骨折的防治

谁需要治疗?

50岁以上男性和绝经后妇女有任何一个下列危险因素者:

  • 脆性骨折病史
  • T评分≤-2.5
  • 骨折风险评估(FRAX)预测10年重大骨质疏松性骨折发生概率≥20%或10年髋部骨折发生概率≥3%

基本治疗:

  • 维生素D
  • 钙(元素钙1000-1200 mg /天)
  • 负重运动
  • 预防跌倒

药物治疗:

  • 建议绝经后女性使用双膦酸盐,或雷洛昔芬做为一线治疗药物。也可服用阿仑膦酸钠或利塞膦酸盐,因为它们具有疗效好,长期使用比较安全的特点。对于无法口服双膦酸盐的女性,静脉注射唑来膦酸是较好的替代选择。

药物分类:

1 - 抗吸收药,双膦酸盐或地诺单抗

功效:

  • 降低所有三个部位(脊柱,髋关节,和前臂)脆性骨折的发生率近50%
  • 降低脆性骨折总体死亡率近33%
  • 提高骨矿物质密度
  • 缓解骨折部位疼痛
  • 改善生活质量

药物:

  • 口服:阿仑膦酸盐(Fosamax, 每周1次),利塞膦酸盐(Actonel或Atelvia, 每周1次),伊班膦酸盐(Boniva, 每月一次)
  • 静脉:唑来膦酸盐(Reclast或Zometa, 每年1次),伊班膦酸盐(Boniva 每3个月1次)
  • 皮下注射:地诺单抗(Prolia,每6个月1次)

2 - 甲状旁腺素(Parathyroid hormone, PTH)类似物

  • 皮下注射:特立帕肽(Forteo,每天1次)
  • 皮下注射:阿巴洛肽(Tymlos,每天1次)

3 - 抗硬化蛋白抗体Romosozumab(Evenity, 皮下注射,每月1次)

何时开始用药?

  • 若有脆性骨折史,不要因等待骨密度测试而延迟治疗。
  • 在开始治疗之前考虑完成口腔外科手术(拔牙或种植)。
  • 口服双膦酸盐可在骨折手术病情稳定后,住院期间开始。
  • 静脉注射双膦酸盐可以在髋关节手术后2周开始使用。有些医生不建议在两周内开始治疗, 其理由包括:维生素D水平较低、 术后低血钙及术后肾功能变化,及静注双膦酸盐相关的急性阶段反应。但这个观点或做法并不是绝对的。医生往往会根据每个病人的具体情况来决定药物治疗开始的时间。
  • 如果住院期间未能开始双膦酸盐等药物治疗,则应及时对患者进行随访,争取在骨折后90天内开始治疗。

其他骨质疏松性药物,如地诺单抗、PTH模拟药和罗莫单抗,在预防二次脆性骨折中的研究数据有限,多会建议遵循在一般骨质疏松人群的应用原则。

  • 维生素D
  • 目标:血25羟基维生素D水平>20 微克/毫升
  • 麦角钙化固醇与胆钙化固醇
  • 钙:
  • → 首选饮食来源
  • → 柠檬酸钙或碳酸钙
  • → 用量:1200毫克/天
  • → 每天不超过1500 mg
  • → 1次服用不应超过600毫克

总结

加强对骨质疏松的认识,倡导良好的生活方式,控制骨质疏松的危险因素,减少骨质疏松和脆性骨折的发生。不充分应对初次脆性骨折,就意味着错失预防再次骨折的机会!


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发表于:2022-01-14 10:04

患者评价
4
有帮助
  • 默认头像
    h***p 2022-01-15

    你是最棒的

  • 默认头像
    成***嗽 2022-01-14

    很有用

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