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医学科普

如何诊断“胎儿生长受限” ?

发表者:付锦华 人已读

胎儿生长受限(FGR) 是指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响,胎儿生长未达到其应有的遗传潜能,多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第10百分位。

我国专家共识( 2019) 将临床实践中诊断FGR的步骤总结为三步,即核实孕周与胎龄、超声评估胎儿大小、寻找病因。诊断FGR 首先要核实孕周,无论临床或超声在评估胎儿生长情况时都不能脱离孕周。

一、核实孕周与胎龄

月经规律者:月经周期28天,一般排卵时间在月经中间,按末次月经时间计算孕周。

监测排卵者:依超声监测排卵日期,加14天计算孕周。

人工授精者:按人工受精时间,加14天计算孕周。

试管助孕者:移植3日胚胎者,移植时间加17天;移植5日囊胚者,移植时间加19天计算孕周。

月经不规律、排卵时间不确定者:依据孕早期超声判断孕周,早孕期超声推测孕周是目前公认较为准确的评估方法,孕周越早评估越准确,超声评估孕周误差随孕周增加而增大(见下图)。孕22周以后超声评估的孕周,准确性欠佳,切不可使用后期评估的孕周修改早期评估的孕周。

二、超声评估胎儿大小

目前常用的超声监测项目是:双顶径(BPD)、股骨长(FL)、头围(HC)、腹围(AC)、预测胎儿体重系统(EFW),行超声动态监测发现胎儿EFW或AC小于第 10 个百分位数,均应考虑 FGR 可能。我国专家共识建议选择基于中国人群的胎儿生长曲线,较为推荐NICHD 胎儿生长曲线(亚裔,包括 AC 及 EFW)以及基于中国人群的半定制曲线(仅包括EFW)。使用生长曲线图有助于对生长潜能的判定, 从而鉴别正常的小于胎龄儿(SGA)与 FGR。前者的生长速度良好, 而后者表现为减缓或者停滞。胎儿生长发育指标受营养、身高体型遗传等因素影响,随孕周增加,一些指标可能相差悬殊,需动态监测胎儿生长发育速度,判断胎儿的生长潜能是否异常。

还有一些其他参数,如子宫动脉血流、脐血流、大脑中动脉、静脉导管、羊水量、胎心监护等各项指标,以判断分娩时机、预后。

三、寻找病因

母体疾病:包括孕前糖尿病、慢性高血压、自身免疫疾病(系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征)、肾功能不全、妊娠相关高血压疾病、多胎妊娠等能引起血管病变的妊娠合并症与并发症;临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时,应考虑筛查自身抗体,以排除母体自身免疫系统疾病。其他孕妇地区、体重、身高、子宫畸形、吸烟、吸毒、酗酒、接触有毒物质等也可影响胎儿生长。

胎儿因素:主要为遗传学异常和胎儿结构异常,表现为染色体疾病、基因疾病、先天心脏病、腹壁裂等。超声筛查结构异常时,应进行介入性产前诊断以明确是否存在染色体相关异常。

胎盘、脐带相关因素:如小胎盘、胎盘栓塞、脐带过细及脐带扭转、单脐动脉、绒毛膜下血肿等也是引起 FGR 的常见原因。

本 院 案 例

李女士,女,27岁,复发性流产2次

2018年6月孕26周,妊高症、FGR、胎死宫内行引产术;

2020年3月孕27周,妊高症、FGR行引产术;

查找病因:LA=1.6↑,β糖蛋白IgM=340↑,ACAIgG=41.4↑,PSPTIgG=79.2↑,aPTIgM=40.5↑,aPI↑,aPS↑,ANA=1:160,NK毒性↑。

诊断:复发性流产(2次);抗磷脂综合征;免疫异常。

2020年6月与2020年9月执行治疗、备孕方案,2020年10月16日孕后本院保胎,经保胎NT顺利通过,孕早期子痫高风险。无创PLUS:2号染色体(del)3.9Mb,羊穿诊断结果无异常。保胎治疗孕中晚期子痫低风险,严密监测胎儿生长曲线,胎儿发育速度正常(见下图)。至2020年5月6日孕32+4周、羊水偏少剖宫产1男婴,体重1800g,出生评分良好。随访孩子健康。

正确孕周评估是合理评估胎儿生长的前提,早期超声评估孕周准确性最高,早孕期超声评估孕周,中晚孕超声评估胎儿大小,使用SD倍数或百分位数合理评估胎儿大小。通过仔细核实孕周、询问病史,排除胎儿染色体异常和结构异常,积极病因治疗,结合超声多普勒临床手段评估胎儿情况,加强对FGR的识别,监测胎儿的情况,适时终止妊娠,以改善FGR妊娠结局。

参考文献:

1.孙路明 胡娅莉 漆洪波. 胎儿生长受限专家共识(2019版) .《中国产前诊断杂志(电子版)》 ,2019,11(4):78-95

2.蒋晨昱 鲍晨怡 刘兴会 胎儿生长受限的诊治.实用妇产科杂志 ,2020 , 36 (3) : 170-173

3.乔娟 陈瑞欣 漆洪波.《2020版美国母胎医学会专家共识:胎儿生长受限的诊断和管理》解读. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37(6):692-696

4.漆洪波 段然 胎儿生长受限:临床实践中的思考及展望 . 中国实用妇科与产科杂志 ,2020,36(8):673-675

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-02-07