细菌性阴道病

细菌性阴道病（BV）是阴道内乳杆菌减少或消失、兼性厌氧菌及厌氧菌增多导致的常见阴道感染性疾病之一，具有临床表现不典型、复发率高的特点。BV与盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染、不良妊娠结局及性传播疾病的发生风险增加相关。BV的诊断主要依据革兰染色Nugent评分标准和临床Amsel标准。BV的治疗主要为口服或局部应用抗厌氧菌药物。BV治疗后反复发作者可适当延长用药疗程。本指南也对妊娠期BV的管理进行了阐述。

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失，而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。常见的病原体包括兼性厌氧菌（阴道加德纳菌）、厌氧菌（普雷沃菌、动弯杆菌、拟杆菌、阴道阿托普菌）以及解脲脲原体、人型支原体等。

BV相关的并发症较多，可引起盆腔炎症性疾病、妇科手术后感染及不孕症。妊娠期合并BV可引起流产、早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、产褥感染等不良妊娠结局。BV也会增加性传播病原体感染的风险，如HPV、HIV、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体和单纯疱疹病毒2型等。

BV的病原体并不唯一，治疗后复发率高，患者症状不典型，临床容易漏诊，而相关的妇产科并发症又会对女性生殖健康造成严重危害。随着阴道微生态评价系统在国内的推广应用，BV的诊断日益标准化。中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来BV的诊治进展，对2011年《细菌性阴道病诊治指南（草案）》^［1］进行修订，完善BV诊断体系，规范BV治疗药物的应用，以期提高临床医师对BV的认识、规范BV的相关诊治工作。

一

流行病学

BV 是育龄期妇女常见的阴道感染性疾病之一，多发生在性活跃期的妇女。不同国家和地区BV的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异，北美地区为7.1%~29.2%，西欧地区为7%~23.2%，中东地区为16.2%~50%，南亚及东南亚地区为10.3%~32.5%^［2］，非洲为29.9%~52.4%^［3］。国内的调查数据显示，BV在健康体检妇女中约占11%^［4］，在妇科门诊阴道炎症患者中占36%~60%^［5‐7］。目前，BV的致病原因尚未完全明确，但可能与多个性伴、频繁性交、反复阴道灌洗等因素有关^［8‐9］。

二

临床特点

BV患者虽然阴道内乳杆菌减少，而大量厌氧菌及相关病原体增多，但是阴道黏膜并无炎症改变。BV具有以下临床特点：

1. 临床表现不典型：10%~40%的BV患者无临床症状。有症状者主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。分泌物呈灰白色，均质、稀薄，常黏附于阴道壁，容易将分泌物从阴道壁拭去；阴道黏膜无充血的炎症表现。

2. 复发率高：BV 的初始治愈率为70%~90%^［10］。BV治疗后1个月的复发率为20%，治疗后3个月的复发率可达40%，治疗后12个月的复发率可高达60%^［11］。

三

诊断

诊断BV时，应注意排除其他常见阴道炎症的混合感染。BV的诊断目前主要根据Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准。

1. Amsel标准：是BV诊断的临床“金标准”。下列4项临床特征中至少3项阳性即诊断BV，（1）线索细胞阳性（即线索细胞数量＞20%阴道上皮细胞总量^{［12‐14］}）；（2）胺试验阳性；（3）阴道分泌物pH值＞4.5；（4）阴道分泌物呈均质、稀薄、灰白色；其中线索细胞阳性为必备条件。Amsel临床诊断标准的优点为操作简便、成本低，适用于实验室条件有限的医疗机构，但易受主观因素的影响，与Nugent评分标准相比，其诊断敏感度为60%~72%，特异度为90%~94%。

2. 革兰染色Nugent评分标准^［15］：是BV诊断的实验室“金标准”。方法为将阴道分泌物进行革兰染色，在显微镜（1 000倍油镜）下观察不同细菌的形态类型，并进行量化和综合评分，总分范围为0~10 分；评分0~3 分为正常，4~6 分为BV 中间态，≥7分诊断为BV。具体的评分标准见表1。Nugent评分标准适用于具备阴道微生态检测条件的医疗机构，要求检验医师有足够的诊断操作时间和经验进行评分，优点是诊断BV更客观、精准、统一，与Amsel 标准相比，其诊断敏感度为89%，特异度为83%。

除上述诊断标准外，目前国内外还有其他方法用于BV的诊断，供临床参考。（1）Hay‐Ison评分标准^{［13‐14］}：对阴道分泌物的革兰染色涂片进行分级，0级为仅见上皮，未见乳杆菌，提示近期使用过抗生素；1级为正常，乳杆菌占优势；2级为中间态，乳杆菌减少，混合其他菌群，可见阴道加德纳菌或动弯杆菌；3级诊断为BV，几乎未见或缺乏乳杆菌，主要是阴道加德纳菌和（或）动弯杆菌，可见线索细胞；4级与BV无关，仅见革兰阳性球菌，未见乳杆菌。该分级标准与Nugent评分标准的诊断效力相当^［16］，其诊断敏感度在97.2%以上^［17］。Hay‐Ison标准将微生态菌群进行定性分类，简化了Nugent标准细菌定量评分及疾病严重程度的评估过程，节约了检验医师的时间和精力，并且将临床常见的其他菌群失衡如需氧菌感染囊括在内，使得诊断更加全面。（2）分子诊断：主要是针对BV病原体中加德纳菌的核酸检测，包括Affirm VPⅢ、Aptima BV assay，其敏感度在78%~100%。（3）功能学检测：针对厌氧菌代谢产物唾液酸苷酶的检测，需注意的是功能学检测应联合形态学检测结果^［15］；当功能学与形态学结果不一致时，以形态学检测结果为准。

此外，由于BV是阴道微生态失调，细菌培养的意义不大，不推荐细菌培养作为BV的诊断方法。

四

治疗

BV治疗前应进行充分评估是否合并其他阴道炎症，并根据混合感染的具体类型选择合适的对应抗菌药物。对于单纯性BV，处理原则如下：

1. 治疗指征：

（1）有症状的患者；

（2）妇科和产科手术前无论是否伴有症状者。

2. 治疗方案：

（1）选用抗厌氧菌药物：主要有硝基咪唑类药物（甲硝唑和替硝唑）、克林霉素。甲硝唑可抑制厌氧菌生长而对乳杆菌影响小，是较理想的治疗药物。局部用药与口服用药疗效相似，治愈率80%左右。由于甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低，不推荐用于治疗BV。具体用药方案见表2。

（2）其他治疗方法：微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂^［18］、中医药^{［19‐20］}对于辅助BV 患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用。

五

性伴的管理

尽管BV病原体可在男性生殖器部位检出，但由于治疗男性性伴对BV患者的复发无明确获益，故男性性伴无需常规治疗^{［21‐22］}。

六

随访及BV复发的处理

BV治疗后若症状消失，无需随访。对症状持续存在或症状反复出现者，需进行随访。有条件者，治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。

针对BV 反复发作者可沿用复发前的治疗方案，或更换其他的推荐治疗方案，治疗的同时还应注意：（1）寻找并纠正BV发病的高危因素；（2）注意排除BV混合其他感染，针对混合感染给予对应的 治疗；（3）恢复阴道微生态平衡。

目前BV诊治领域中，BV中间态（Nugent评分为4~6分）的临床意义及转归、BV反复发作者的治疗仍是亟待解决的关键问题，需要更多高质量的临床随机对照试验提供证据以指导临床工作。

对于复发性BV，目前尚无公认的定义和最佳管理方案。针对BV反复发作者可参考的治疗策略包括：（1）在甲硝唑400 mg口服、2次/d、连用7 d的基础上，增加甲硝唑治疗天数至14 d^［23］；（2）每晚睡前阴道内用0.75%甲硝唑凝胶（5 g）共10 d，停药3~5 d，BV治愈后，开始阴道用0.75%甲硝唑凝胶（5 g）每周2次，连用16周^［24］；（3）口服硝基咪唑类药物（甲硝唑或替硝唑400 mg，2次/d）7 d，再用阴道内硼酸制剂（600 mg/d）21d，BV 治愈后，应用0.75%甲硝唑凝胶（5 g）每周2次，阴道置药，连用16周^［25］；（4）每月口服甲硝唑2 g联合氟康唑150 mg^［26］；（5）微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果^{［18，27］}。

七

妊娠合并BV的管理

妊娠期BV 的发生率波动于3.5%~50.0%^［28］。妊娠状态与BV存在相互影响，一方面，妊娠期雌、孕激素水平变化，阴道局部黏膜免疫功能变化，子宫颈黏液及阴道分泌物增多，可能增加了BV的易感性；另一方面，BV可导致上生殖道感染，与不良妊娠结局及产褥感染有关^［28］。因此，对于妊娠合并BV的管理应充分权衡患者筛查、治疗的获益与潜在的风险。

1. 妊娠期BV筛查及治疗原则：无需常规对无症状孕妇进行BV筛查和治疗^［29］。有症状的孕妇以及无症状、但既往有感染相关流产或早产病史等高风险的孕妇均需筛查，筛查阳性者需进行治疗。对妊娠合并BV进行治疗的明确获益是能缓解阴道感染症状和体征，潜在益处是减少妊娠期BV导致的不良妊娠结局和减少其他性传播疾病的感染风险。

2. 用药方案：可选择甲硝唑和克林霉素。目前的研究数据未发现甲硝唑及克林霉素存在明显的致畸作用；尽管属于妊娠期相对安全药物，妊娠期应用时仍建议充分知情告知应用药物的利弊。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。

（1）妊娠期：阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险，建议口服用药。可参考的用药方案包括：①甲硝唑400 mg，口服，2次/d，共7 d；②克林霉素300 mg，口服，2次/d，共7 d。

（2）哺乳期：选择局部用药，尽量避免全身用药。

3. 随访：妊娠合并BV者治疗后需随访治疗效果。有条件者，治疗后可复查阴道微生态检测，评估阴道菌群恢复情况及疗效。