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所有具有磨玻璃影的肺部病变都应该手术切除吗?

发表者:王永忠 191人已读

磨玻璃影 (GGO) 是计算机断层扫描 (CT) 中的一种放射学发现,由不遮盖下方支气管结构或肺血管的朦胧混浊组成。纯 GGO 是那些没有实体成分的,而部分实体 GGO 包含 GGO 和实体成分。随着CT应用的日益广泛和CT成像分辨率的提高,肺结节伴GGO越来越多地出现在常规临床实践中。由于对肺癌高危患者进行低剂量 CT 筛查,肺癌死亡率降低了 20%,预计将支持 CT 检查的使用并增加 GGO 病变的检测。北京医院胸外科王永忠

GGO 可以是多种临床特征的表现,包括恶性肿瘤和良性疾病,例如局灶性间质纤维化、炎症和出血。然而,没有消失的 GGO 病变通常是肺癌或其前驱病变。几项回顾性研究报告了手术切除大量 GGO 病变的有利预后,其中复发率被报道为接近零。

由于一些 GGO 病变多年来保持不变,尚不清楚是否所有此类病变都应手术切除,包括显微镜显示含有癌细胞的病变。还没有确定哪些外科手术是合理的。在本文中,回顾了有关 GGO 的文献,特别强调了 GGO 为主的肺部病变的管理。

GGO病变的病理特征

野口的分类

1995 年,野口等人。回顾了 236 例手术切除的直径≤2 cm 的小外周腺癌,并根据肿瘤生长模式提出了 6 种类型的组织学分类。A 型,局部细支气管肺泡癌 (BAC),显示肺泡衬里上皮细胞被相对薄的基质替代。B 型的特点是局部 BAC,伴有肺泡局部结构塌陷。C 型的特征是局部 BAC,具有活跃的成纤维细胞增殖灶。D型(低分化腺癌)、E型(管状腺癌)和F型(乳头状腺癌)呈压缩性和扩张性生长。A 型和 B 型没有淋巴结转移,5 年生存率 (100%) 比 C 型 (75%) 或 D、E 和 F 型 (52%) 好。根据野口的分类,GGO可见于A、B、C型肿瘤中,沿肺泡内膜细胞呈替代生长模式。

新的国际肺腺癌多学科分类

2011年,国际肺癌研究协会/美国胸科学会/欧洲呼吸学会(IASLC/ATS/ERS)提出了新的肺腺癌国际多学科分类。不再使用术语 BAC 和混合亚型腺癌,因为这些术语适用于广泛的肿瘤。腺癌分为浸润前病变 [包括非典型腺瘤性增生 (AAH) 和原位腺癌 (AIS)]、微浸润性腺癌 (MIA) 和浸润性腺癌。AAH 是非典型 II 型肺细胞和/或 Clara 细胞在肺泡壁和呼吸性细支气管内的局部小增殖。AIS 是一种小的(≤3 cm)孤立性腺癌,具有纯鳞屑样生长,完全切除 AIS 可实现 100% 的疾病特异性生存。AIS 对应于 Noguchi 分类中的 A 类和 B 类。MIA 是一种小的(≤3 cm)孤立性腺癌,以贴壁样为主,最大直径≤5 mm。MIA 不会侵入淋巴管,血管或胸膜没有侵犯;因此,完全切除可实现近 100% 的疾病特异性生存。MIA与野口分类中的C型大致一致。一般来说,肺腺癌被认为遵循线性多步骤进展,其中 AAH 进展为 AIS,随后是侵袭性腺癌。

为了讨论 GGO 的放射学发现与基于新的 IASLC/ATS/ERS 分类的病理诊断之间的关联,一项研究提供了关于 GGO 病变研究的更新数据。该研究的纳入标准如下: (I) 病灶直径≤3 cm;(二)GGO比例>50%;(三)前6个月未治疗的观察。迄今为止,120 个病灶中有 32 个被手术切除。组织学诊断为:AAH 3 例,AIS 12 例,MIA 11 例,浸润性腺癌 6 例。3 个 AAH 中没有一个增大,而一些属于 AAH 以外的类型的肿瘤却增大了。根据这些观察,不可能通过病变大小的变化来确定组织病理学类型。

GGO病变的遗传特征

一些报告研究了肺结节与 GGO 与表皮生长因子受体 (EGFR) 突变的相对高频率之间的关系。在一项对 38 名腺癌患者的研究中,EGFR 突变和野生型患者的 GGO 频率分别为 74% 和 57%。在另一项对 153 例腺癌患者的研究中,外显子 21 突变肿瘤的 GGO 体积百分比(61.7%±31.9%)显着高于 EGFR 野生型肿瘤(30.0%±38.5%)。然而,EGFR 突变的频率没有显着差异(在 AAH、AIS、MIA 和高分化腺癌中分别为 25%、36%、86% 至 67%)。GGO 和 EGFR 突变都与腺癌组织学、女性和非吸烟状态有关。

相比之下,在一份报告中,AAH、AIS、MIA 和高分化腺癌中 KRAS 突变的发生率分别为 33%、12%、8% 和 0%。肺腺癌中 KRAS 突变的总体频率限制在 13%。如果不假设某些具有 KRAS 突变的肿瘤可能会消退,就无法解释这些发现。

GGO的放射学发现与病理侵袭性之间的关联

CT 引导下空心针活检对 GGO 结节的准确率取决于病灶直径和 GGO 成分的比例;它的范围从 64.6% 到 93%。最近的 CT 透视引导活检具有更高的准确率,范围从 82% 到 97%。当然,我们应该根据可能的发表偏倚来解释这些结果。关于新 IASLC/ATS/ERS 分类的文章指出,不应在小活检或细胞学标本中诊断 AIS 和 MIA,如果小活检中存在非侵入性模式,则应将其称为鳞屑状生长模式。因此,诊断通常取决于放射学检查结果,这与确定治疗方案(包括手术)时的病理诊断密切相关。

建议将 50% 或更高的 GGO 比例作为每个病变大小类别中病理低侵袭性的临界值。在小于 3 cm 且 GGO 成分 <50% 的病灶中,淋巴结转移率范围为 10% 至 26% 。基于这些数据,本文主要针对GGO比例>50%的肺结节。

当病理浸润被定义为存在血管和淋巴浸润和淋巴结转移时,如果将临界值设定为实变/最大肿瘤直径(C/T)比≤0.5,病理浸润的特异性为100%病变≤3 cm。只有一项多机构前瞻性研究可以预测病理性低侵袭性。基于对 545 名患者的分析,Suzuki等人。据报道,对于≤3 cm 且 C/T 比≤0.5 的腺癌,病理侵袭性诊断的特异性为 96.4%,对于≤2 cm 且 C/T 比≤0.25 的腺癌,诊断特异性为 98.7%(30)。他们得出结论,非浸润性肺癌的放射学诊断与病理浸润性良好对应,放射学非浸润性肺腺癌可定义为腺癌≤2 cm,C/T比≤0.25。

决定手术切除的适当时机

因为以 GGO 为主的病变包括恶性肿瘤,我们必须在第一次就诊时决定是否切除。如果用CT检查保守观察病变,我们必须决定何时切除它们。

最近,Fleischner 协会提出了 GGO 管理的建议。简而言之,他们建议如果实性成分变为 5 mm 或更大,应考虑活检或手术切除。

日本 CT 筛查协会建议 GGO ≥15 mm 或实性成分 ≥5 mm 的病灶应切除或活检。

用 CT 检查观察 GGO 病变

GGO的自然史

了解 GGO 的自然历史以讨论 GGO 的保守随访至关重要。几份报告显示,一些 GGO 病变表现出逐渐增长,而另一些则持续数年而没有变化。最近,已经发表了 5 篇用 GGO 分析 100 多个结节的报告,尽管纳入标准和增长的定义各不相同,但 10% 到 27% 的 GGO 逐渐增长,而其他的则持续多年没有变化。需要注意的是,根据研究的最新数据,即使是部分实体的 GGO 也保持了 3 年多的时间不变;其中包括 45 个纯 GGO(尺寸范围,4 到 16 毫米)和 7 个部分实体 GGO(尺寸范围,7 到 12 毫米)。然而,这7个部分实体GGO的固体成分比例仅为1-25%。

为了讨论纯 GGO 和部分实体 GGO 自然历史之间的差异,分别对其进行了总结。在上述 5 篇报道中,4 篇包含纯 GGO 的自然史,这些总结中,大约 80% 的纯 GGO 保持不变,而其他的则尺寸增大或发展成为部分实体 GGO。相比之下,部分实体 GGO 的自然史可在 3 份报告中找到,大约 60% 的部分实体 GGO 保持不变。这些发现表明,部分实体 GGO 似乎比纯 GGO 更有可能生长。

GGO 结节的体积倍增时间 (VDT)

VDT 可用于客观评估以 GGO 为主的病变的生长趋势。基于二维计算方法,19 个纯 GGO 和 19 个部分实体 GGO 的平均 VDT 分别为 813 天(±375)和 ??457 天(±260)。其他研究报告了类似的结果:纯 GGO 的平均VDT范围为 769 至 880 天。在最近一项使用计算机辅助三维评估的研究中,19 个纯 GGO 和 28 个部分固体 GGO 的平均 VDT 分别为 629 (±404) 天和 277 (±156) 天。基于这些数据,纯 GGO 的 VDT 始终长于部分固体 GGO。

我们应该用 GGO 跟踪结节多长时间?

目前尚不清楚我们应该跟踪不符合手术干预标准的 GGO 为主的病变多长时间。有研究分析了 GGO 病变开始生长的时间。在符合上述标准的 108 个病灶中,29 个病灶在中位随访 4.2 年时增长。29个病灶均在第一次观察后3年内开始生长;其中,13 个病灶在 1 年内增长,12 个病灶在 1.1 至 2 年内增长,4 个病灶在 2.1 至 3 年内增长。因此,得出结论,此类病变应至少随访 3 年,以准确评估病变的生长情况。

根据 GGO 为主病变的 VDT 讨论适当的随访期。使用 813 至 880 天的 VDT 计算模拟纯 GGO 病变的大小变化。经过 3 年的观察,一个 5 毫米的病灶会增长到 6.7 到 6.8 毫米,而在同一时期内,一个 10 毫米的病灶会增长到 13.3 到 13.6 毫米。这些微小的尺寸变化(即 1.7 至 1.8 毫米和 3.3 至 3.6 毫米)是否可以在 CT 检查中检测到?当我们评估尺寸的增加时,应考虑测量误差。据报道,考虑到观察者间的测量误差,直径增加 > 1.72 毫米对于识别真正的生长是必要的。因此,这些计算出来的大小变化应该可以通过 CT 分析检测到,并且 3 年的随访期似乎是合理的。

需要注意的是,上述 VDT 的范围在每项研究中都很广泛,并且在观察 3 年后实际上有一些病变开始生长。但是,将 3 年的观察随访期作为 GGO 的基准是合理的,因为例外情况很少。

外科手术

当所讨论的 GGO 病变需要手术切除时,手术切除的范围是另一个问题。可手术的非小细胞肺癌的标准治疗是肺叶切除术,同时切除同侧肺门和纵隔淋巴结。浅村等人在上述多机构前瞻性研究中报道了 545 例接受肺叶切除术和淋巴结清扫术的患者的预后来预测病理性无创性。在 7.1 年的中位随访期,使用腺癌 ≤3 cm 且 C/T 比 ≤0.5 的临界值,放射学无创(121 例)和有创(424患者)腺癌分别为96.7%和88.9%,差异有统计学意义(P<0.001)。以腺癌 ≤2 cm 且 C/T 比 ≤0.25 为临界值,放射学无浸润(35 例)和浸润性(254 例)腺癌的 5 年总生存率分别为 97.1% 和 92.4%,差异无统计学意义。这些数据表明,大多数 ≤3 cm 且 GGO 成分 >50% 的腺癌患者通过肺叶切除术治愈。

基于这些有利的预后,对于这种以 GGO 为主的病变的患者,可能需要进行缩小的手术切除以保留肺实质。有许多关于 GGO 病变有限切除后无复发生存的报道。例如,35 例纯 GGO ≤ 2 cm 的患者在 31 例部分切除和 4 例节段切除后未复发。同样,在 33 名患者的部分切除和 15 名患者的肺段切除术后,48 名病灶 ≤2 cm 且 GGO 比例 >50% 的患者存活且未复发。

相反,也有局部复发的报道。据报道,26 名 GGO 病变≤2 cm 的患者中有 4 名在初始有限切除后 5 年以上出现切端复发或异时性原发性疾病。在他们的研究中,确保了大于 1 cm 的切除边缘。切端复发的可能原因是术中定位 GGO 困难和 GGO 边界模糊。据报道,术前 CT 引导在目标 GGO 病灶附近注射琼脂有助于使深部病灶可触及。这种方法可以在完整的电视胸腔镜手术中进行。

尽管在回顾性研究中通过有限切除获得了有利的预后,但前瞻性临床试验对于确定有限切除的有效性和安全性是必要的。日本已经进行了两项临床研究,以评估有限手术切除对肺癌小病灶的疗效。一项研究是一项 III 期试验,比较了肺叶切除术和肺段切除术治疗小型放射浸润性肺癌,这是一种 ≤2 cm 且 C/T 比 >0.55 的腺癌。结果近期即将出炉。另一项研究是楔形切除术治疗小型放射学非侵袭性肺癌的 II 期试验,这是一种≤2 cm 且 C/T 比≤0.25 的腺癌。结果是优良的。

结论

对于以 GGO 为主的病变患者,手术可实现良好的预后。然而,GGO的自然历史已经逐渐明朗;其中一些会增长或增加其实体成分,而另一些则多年来保持不变。因此,尚不清楚是否所有以 GGO 为主的病变都应手术切除,以及没有变化的病变是否可能不需要切除。为了区分有增长和没有增长的 GGO,3 年的观察期是一个合理的随访基准。未来对有无生长病变之间遗传差异的研究将有助于建立适当的管理算法。

本文是王永忠版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-03-04 14:36

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