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消化道肿瘤

肝细胞癌合并门静脉癌栓的诊治

发表者:徐运清 人已读

我国学者多采用程氏分型,该分型系统依据癌栓的生长特征分为5型:

I0 型:术后病理学诊断微血管癌栓;

Ⅰ型: 癌栓侵犯肝叶或肝段的门静脉分支;

Ⅱ型:癌栓侵犯至门静脉左支或右支;

Ⅲ型:癌栓侵犯至门静脉主干;

Ⅳ型:癌栓侵犯至肠系膜上静脉。

门脉癌栓.jpg

诊疗路径.png

推荐 1:肝功能 Child-Pugh A 级、原发病灶可切除、 PVTT Ⅰ/Ⅱ型、ECOG PS 0~1分的病人首选手术切除;原发病灶可切除、PVTT Ⅲ型病人可根据情况选择手 术、TACE或放疗降期后行手术切除。

推荐2:合并 PVTT病人建议术后行辅助性TACE(Ⅰb, A)。

推荐 3:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ型、肝功能为 Child-Pugh A级的病人可行HAIC 治疗(Ⅰb,B)或TACE治 疗(Ⅱb,B),建议同时联合放疗(Ⅱb,A)。

推荐 4:肝功能为 Child-Pugh B 级或 PVTT Ⅲ/ Ⅳ型的 病人慎用TACE治疗(Ⅱb,C)。

TACE是治疗不可切除肝癌合并PVTT的常用方法,但是否可用于PVTT Ⅲ/Ⅳ型病人尚有争议,因其可能导致肝 功能衰竭。目前认为只要肝功能尚可,且肝门区已经存在 门静脉侧枝循环即可考虑行 TACE 治疗。TACE 治疗 PVTT的疗效差异较大,完全缓解率(CR)为0,部分缓解 率(PR)为 19.5%~26.3%,稳定率(SD)为 42.5%~62.7%。 对TACE有应答的病人中位生存期为13个月,无应答的病人中位生存期为 5 个月;肝功能 Child-Pugh A 级病人中位 生存期为15个月,Child-Pugh B级仅为5个月。

推荐5:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、肝功能 为 Child-Pugh A 级或 B 级的病人可行放射治疗(Ⅱb,

B)。 放疗技术和剂量:(1)靶区包括原发灶和PVTT。(2)三维适 形放疗(3DCRT)/调强放疗(IMRT)95%计划靶区 40~60 Gy,每次 2~3 Gy。(3)立体定向放疗(SBRT)36~40 Gy/5~6 Gy(Ⅱb,A)。

推荐 6:肝功能为 Child-Pugh A 级,PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 建议放疗联合 TACE(Ⅰb,A),放疗靶区可包括原发灶和 PVTT或仅PVTT。

GTV:采用 CT 和 MRI 图像融合技术或结合 TACE 后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤的范围;

CTV:GTV + 4 mm;

PTV:应结合内靶区(ITV)移动度、各中心摆位误差以及随 机误差确定。

对于原发灶小并且紧邻 PVTT,放疗应包括原发灶和 PVTT,总有效率可达 45.5%~50.0%。如果原发灶体积大 或远离PVTT,则考虑单独进行PVTT放疗

放疗对危及器官的影响主要表现为放射性肝病 (RILD)和胃肠道损伤。避免RILD发生关键是正常肝脏受

照剂量限制在耐受范围内。因为我国肝癌病人多数伴有 肝硬化背景,肝脏的放射耐受剂量显著低于国外的报告, 肝脏耐受剂量(全肝平均剂量)是: 肝功能Child-Pugh A级 病人为23 Gy,Child-Pugh B级病人仅为6 Gy。RILD高危因素包括原有的肝脏功能差;正常肝脏的受照体积大、剂 量高;病人同时伴发血管的癌栓等。

目前,临床上多支持 3D-CRT联合TACE治疗,疗效优 于单独TACE或放疗,并建议TACE和放疗的间隔时间≤ 1个月。放疗联合TACE时先放疗的疗效优于先TACE者 且对肝功能的影响较小。

推荐7:原发灶不能切除、PVTT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ型、肝功能为 Child-Pugh A 级的病人可行TARE(Ⅱb,B)或门静脉I 125粒子植入术(Ⅱb,B)。

推荐 8:PVTT病人检测HBV-DNA阳性,应给予核苷类 似物(NAs)抗病毒治疗,并选择强效高耐药屏障药物(1a, A);检测HBV-DNA阴性者应高度重视HBV重新激活。

推荐 9:索拉非尼或仑伐替尼可作为PVTT病人的基本 药物(Ⅰb,A),并可与其他治疗方法如手术、TACE、PRFA 等联用(Ⅱb,B);瑞戈非尼适用于索拉非尼或仑伐替尼治 疗失败的二线治疗用药(Ⅰb,A)。

推荐 10:全身化疗适用于合并肝外转移的肝功能 Child-Pugh A级或B级的肝癌合并PVTT病人(Ⅱb,B)。

推荐 11:无水乙醇注射(PEIT)、射频/微波消融(PRFA/ PMCT)、激光消融(LA)等区域性治疗可能成为PVTT的治 疗选择之一,但目前仍局限于单臂研究,尚须进一步研究 证实(Ⅲ,C)。区域性治疗可与TACE联用(Ⅱb,B)。

推荐 12:对于肝功能 Child-Pugh C 级,合并大量腹腔 积液或消化道出血、肝性脑病表现的病人,建议仅行最佳 支持治疗或中医中药治疗(Ⅰa,A)。

本文是徐运清版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2022-03-23