胰腺体尾部肿瘤切除术，脾脏到底留还是不留？

在之前的文章中，我们曾经详细地介绍过胰腺的解剖位置及其毗邻结构。我们知道，胰腺的解剖位置十分特殊，处于中上腹部“交通要塞”的位置，与许多重要的器官和血管相邻，其中就包括脾脏及脾血管（脾动脉、脾静脉）。

图1 胰腺与脾脏的位置关系

脾脏的功能虽不为大家所熟知，但也十分重要。脾脏是人体最大的淋巴器官，是一个高度血管化的器官。脾脏的生理功能主要包括储血（储存一部分血液，调节血容量）、滤血（吞噬清除血液中的病原体和衰老的血细胞）、造血（胚胎早期的脾有造血的作用，当身体严重缺血时，脾可以恢复造血功能）等；更重要的是，脾脏还是人体内最大且最高效的免疫器官，含有大量的淋巴细胞和巨噬细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，起着免疫监视和调节的重要作用。切除脾脏可能会产生机体免疫力下降、出血、血栓形成等严重并发症。

正因为胰腺与脾脏在位置上十分接近，因此很多发生在胰腺体尾部的疾病，有可能会波及到脾脏及脾血管，很多胰腺体尾部肿瘤相关的手术也需要进行脾脏的切除。然而，随着微创化和保留器官功能越来越成为现代外科的发展趋势，在胰腺外科领域，也有越来越多的案例表明，在某些情况下，保留脏器功能的胰体尾切除术有助于改善病人的长期预后、提高病人的生活质量。那么，哪些情况一定要联合脾脏切除？哪些情况又可以选择保留脾脏呢？

1. 为预防术后复发转移、避免严重术后并发症，某些情况下必须行脾脏切除

一般情况下，胰腺体尾部浸润性恶性肿瘤不建议保留脾脏，发生在体尾部尤其是尾部的胰腺恶性肿瘤，因距离脾脏过近，很容易侵犯到脾门或脾血管，若要达到根治性切除的目的则必须联合脾脏的切除；肿瘤直径过大、肿瘤界限不清、包膜不完整、操作空间狭窄以及分离易导致血管破裂出血者，也应行脾脏切除。在这样的情况下，预防术后复发转移、避免严重术后并发症（如脾血管破裂导致的大出血、脾血供缺乏导致的脾脏坏死）才是医生和患者最为关切的问题，因此不可强行保脾，可能得不偿失。

2. 正确认识保留脏器功能的胰腺体尾部肿瘤切除术

随着外科手术技术的进步和对脾脏功能的进一步认识，保留脾脏的胰腺体切除术（spleen-preserving distal pancreatectomy, SPDP）因其创伤小、住院时间短、恢复快、术后并发症少等优势，开始逐渐引起重视。目前，我们提倡对于胰体尾部的病变边界清楚、脾脏本身没有病变的良性、交界性或低度恶性病变，可以行保留脾脏的胰体尾切除术。具体说来，对于一些胰腺体尾部良性肿瘤（如囊腺瘤、导管内乳头状黏液性肿瘤IPMN）、低度恶性肿瘤（实性假乳头状肿瘤SPT）和一部分符合肿瘤学治疗指证的胰腺神经内分泌肿瘤（pNET），可将保留脾脏的胰体尾切除术作为首选。

保留脾脏功能的胰体尾切除术有两种方法：一是完整保留脾动静脉的Kimura法；二是不保留脾血管，仅保留胃短、胃网膜左动静脉为主的侧支循环系统以保证脾脏血供和回流的Warshaw法。Kimura法作为SPDP的首选方法，适用于胰体尾病变与脾血管易于分离、脾血管完好或可行修补者，其优势在于完整保留脾血管，避免出现术后脾脏血供障碍或区域性门静脉高压，但对医生的技术要求很高，手术时间也更长，且易损伤脾脏血管导致出血。Warshaw法适用于脾动静脉保留困难（如脾动静脉损伤无法修补、胰体尾部实质与脾动静脉粘连紧密而无法分离）的案例，该法保留了脾脏血供的侧支循环以维持脾脏的生理功能；相比于前者，Warshaw法具有操作风险和难度降低、手术时间较短、出血更少的优势，但脾梗死、胃底静脉曲张等并发症发生率较高，值得引起注意。

图2 Kimura术式与Warshaw术式

对于能否保脾以及选择何种保脾术式，需先根据术前胰腺增强CT检查结果，或结合CT血管重建技术、核磁共振或超声内镜等手段，进行病灶的位置、大小及与脾动静脉、脾脏的关系的综合判断，再结合医生的经验，评估是否可行保留脾脏的胰体尾部切除术。

3. 微创技术为保留脾脏的胰体尾切除术保驾护航

保留脾脏的胰腺体尾部肿瘤切除术因其操作更为精细、复杂，对外科医生的技术水准也提出了更高的要求，而微创技术的进展则为病灶的精准切除提供了更多的保障。相比开腹手术，腔镜技术尤其是3D腹腔镜技术可使手术视野更加清晰开阔，有助于充分暴露一些细小的血管分支和结构，术中超声也可帮助精确定位病灶和重要血管，有助于外科医生实现病灶的精准切除，避免其他组织器官损伤和减轻炎症反应，最大限度地切除胰腺病灶、保留脾脏，从而改善了患者的预后和生活质量。

总结说来，我们应遵循“治疗肿瘤第一，保留脾脏第二”的基本原则。胰体尾恶性肿瘤不建议保脾，而对于良性或交界性胰体尾肿瘤来说，则应根据实际情况尽可能地提高保脾的成功率。因为脾脏对于人体来说具有不可忽视的生理功能，在允许的情况下尽可能地保留脾脏结构和功能的完整性也符合绝大多数患者的利益。腹腔镜技术的发展推动了保留脏器功能的胰腺肿瘤切除术的进步，同时也对外科医生的技术水准和综合管理能力提出更高要求。我们中心每年都有大量的腹腔镜下胰腺肿瘤切除术的成功案例，其中就包括一定比例的保留脾脏的胰体尾切除术，目前已积累了丰富的经验，致力于为患者提供更高水平的专业医疗技术。

参考资料：

1. Laparoscopic pancreatic surgery for benign and malignant disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 Apr;13(4):227-38.

2. 《保留脾脏胰腺远端切除术专家共识》（中国实用外科杂志）

3. 图片来源：https://www.sciencephoto.com; https://www.nature.com.